辩证行为疗法治疗非自杀性自伤的效果研究进展——来自脑功能影像的证据

李泓志，况 利

（1.重庆医科大学附属大学城医院，重庆 401331；2.重庆医科大学附属第一医院，重庆 400016*通信作者：况 利，E-mail：kuangli0308@163.com）

非自杀性自伤（Non-suicidal self-injury，NSSI）一般是指个体在不伴有自杀意图的情况下，所采取的一系列直接、故意、反复伤害自己的行为。该行为多发生于青少年，且形式多样，包括切割、烧灼、划伤、撞头、击打等，其中以切割最为常见［1］。近年来，青少年NSSI的发生率逐年上升，世界卫生组织提出，NSSI是青少年健康的五大威胁之一［2］。发生NSSI行为的个体常伴随强烈的负面情绪。研究表明，有NSSI行为史的个体自杀风险显著高于普通人群，且常面临更多的精神卫生问题，严重损害其身心健康和社会功能［3］。NSSI已作为一项独立的临床诊断纳入美国精神障碍诊断与统计手册第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition，DSM-5）的第三部分。目前，NSSI已引起了众多学者的关注，研究者们针对NSSI的干预方法开展了大量研究。然而，由于对NSSI的定义与评估尚缺乏统一的认识，目前对NSSI的临床诊断和治疗存在一定的困难［4］，当前的治疗方法主要包括药物治疗、物理治疗和心理治疗［5］。其中辩证行为疗法（Dialectical Behavior Therapy，DBT）对NSSI的有效性已有大量的支持证据。该疗法作为目前临床NSSI的一线治疗方案［6］，能有效改善患者情绪，减少其自伤频率，但目前仍缺乏足够的随机对照试验结果的支撑，对于其实际疗效是否优于其他治疗方法有待进一步研究。随着影像学研究的进展，DBT对NSSI患者的神经生理机制带来的影响与改变成为目前DBT疗效研究的重要方向。已有若干研究论证了DBT对NSSI患者可能带来的神经生理影响，但尚缺乏系统的分析和论述。故本文基于目前DBT治疗NSSI的效果研究结果和相关脑功能影像证据，对DBT应用于NSSI治疗的有效性及其可能的机制进行系统综述。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索策略

1.1.1 资料来源

于2020年2月-8月在中国知网、万方、PubMed数据库进行文献检索，检索文献的时限为数据库建库至2020年8月。

1.1.2 检索策略

以“非自杀性自伤”“辩证行为疗法”为检索词，检索中国知网数据库共命中文献486篇、万方数据库共命中文献126篇。在PubMed数据库以“nonsuicidal self-injury”“dialectical behavior therapy”为关键词进行检索，共命中47 750篇。又以“non-suicidal self-injury”“dialectical behavior theay”“brain”为关键词在PubMed数据库中检索出3 109篇文献。后用文献回溯法对相关文献的参考文献进行检索。

1.2 文献纳入与排除标准

文献纳入标准：①采用DBT治疗NSSI的研究；②针对NSSI脑功能影像相关研究；③DBT与脑功能影像相关研究。排除标准：①非中英文文献；②重复文献。

1.3 文献筛选与质量评估

阅读文献摘要，根据纳入和排除标准滤过不相关的文献。将辩证行为疗法治疗非自杀性自伤的研究作为参考文献；对论述辩证行为疗法或非自杀性自伤概念、特点等的研究以及论述辩证行为疗法或非自杀性自伤与脑神经机制关联的相关文献查阅原文，比较后将高质量的论述内容选出，文章作为参考文献。最终，本综述共纳入参考文献32篇。

2 结 果

2.1 文献纳入的基本情况

初步检索共获取文献51 471篇，其中中文文献606篇，外文文献50 865篇。排除重复文献后进一步阅读文献题目、摘要及全文进行筛选，最终纳入文献共32篇，其中中文文献7篇，英文文献25篇。见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 DBT治疗NSSI的效果

DBT是由Martha Linehan于20世纪90年代初在传统认知行为疗法的基础上创立的一种心理治疗方法。作为一种综合性心理治疗方法，DBT立足于东方哲学与佛教禅学的思想，以生物社会理论、行为理论和辩证法为其理论基础，将辩证的哲学观贯穿于整个治疗过程，通过系统的技能训练，帮助患者建立“接受”与“改变”的平衡，从而实现对不良行为的干预和矫正，达到稳定患者情绪、恢复社会功能的效果［7］。

DBT最初被应用于边缘型人格障碍的治疗，该疗法对患者的自伤意念及行为的效果较好。完整的DBT治疗包括个体治疗、团体技能训练、电话指导和治疗师督导四种形式。其中，团体技能训练是整套治疗模式的核心［8-9］，通过教授患者正念练习、忍受痛苦技巧、情绪调节技能和人际效能技巧，使其学会适当觉察和调整情绪，承受生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人际技能，从而进一步有效处理患者的消极情绪与行为。

通过对NSSI患者进行针对性的DBT个体治疗和团体训练，对其不良行为实施阶段性干预，可减少患者自伤行为的发生。大量研究结果支持DBT治疗NSSI的临床有效性，有助于降低患者的自伤意念和自伤行为频率［8-14］。此外，DBT还在以下方面具有优势：①提升情绪管理和社会适应能力。Pistorello等［10］和McMain等［11］针对存在NSSI行为的边缘型人格障碍患者开展的研究表明，接受DBT治疗的患者相较于接受一般性治疗的患者表现出更低的自伤频率，且患者的社会适应能力和情绪调节能力也得以提高［10-11］。②治疗脱落率和治疗成本更低。McCauley等［12］研究结果显示，相比于接受支持性治疗的青少年NSSI患者，接受DBT治疗的患者表现出更低的NSSI发生率和自杀意念，以及更低的治疗脱落率。同时，Tebbett-Mock等［13］对801例住院青少年患者的回顾性研究表明，DBT相比于一般性治疗在降低治疗费用、减少患者住院时长等方面具有显著优势。此外，一项Meta分析的结果表明，DBT能够有效改善青少年的NSSI（g=0.81，95%CI=0.59～1.03）和抑郁症状（g=0.36，95%CI=0.30～0.42）［14］。

然而，既往针对边缘型人格障碍患者的研究表明，DBT与常规治疗都能有效降低患者自伤行为的频率，但两组间的差异并未显示出统计学意义［15］。DBT与其他疗法对NSSI效果的差异需要更多证据支持。

2.3 DBT治疗NSSI的脑影像学证据

目前已有研究证实了NSSI患者接受DBT治疗后其脑神经机制的改变［16-21］，为DBT治疗NSSI的有效性提供了有力的客观证据。现有的相关研究主要集中在以下方面：①接受DBT干预前后的脑功能影像差异。Niedtfeld等［16］的研究表明，经过12周的DBT治疗后，伴NSSI行为的边缘型人格障碍患者在接受负性图像刺激时左后岛叶的反应减弱，右前岛叶的反应保持稳定，同时，左前岛叶对疼痛反应的失活恢复正常；Schmitt等［17］对48名女性边缘型人格障碍患者的研究结果显示，经过12周的DBT治疗后，患者的岛叶和前扣带回皮层的反应活性下降，前扣带回与额上回内侧、颞上回和下顶叶皮质的连接增加。②从脑功能影像的角度揭示了在接受DBT或其他方法治疗后，NSSI患者在神经生理方面所表现出的差异。Winter等［18］研究结果表明，与接受非DBT治疗或未接受治疗的边缘型人格障碍患者相比，接受DBT治疗的患者在受到负面刺激时，右下顶叶和缘上回的活动减少。这些区域的变化也与患者边缘型人格障碍症状的改善有关。Mancke等［19］对48例女性边缘型人格障碍患者的研究显示，相较于接受常规治疗的患者，经过12周DBT治疗的患者前扣带回皮层、额下回及颞上回的灰质体积增加，同时，其角回与缘上回的灰质体积发生改变。提示治疗效果与角回灰质体积增加有关。③对DBT治疗有反应的患者脑功能影像的研究。已有研究表明，相比于无治疗反应者，对DBT治疗有反应的患者在治疗后重新评价消极刺激时，杏仁核、前扣带回皮层、眶前额叶和背外侧前额叶皮层的激活减少，边缘-前额叶网络的连接性增加［17］；DBT反应组在观看消极图片时，右外周前扣带皮层活动减少［18］。Schmitgen等［20］的研究结果表明，治疗反应组的患者在进行认知重评任务时左杏仁核和右海马旁的激活水平显著异于无治疗反应组，初步揭示了左杏仁核和右海马旁对接受DBT治疗预后的潜在预测作用。此外，Ruocco等［21］研究表明，通过DBT治疗成功减少自残频率的边缘型人格障碍患者在开始治疗前，双侧背外侧前额叶皮层（DLPFC）的神经激活水平较低，治疗7个月后，患者该区域的活动增加。④DBT治疗脱落者与完成治疗者的fMRI研究。相关研究显示，在DBT治疗开始之前，治疗脱落者内侧前额叶皮层和右侧额下回的激活程度大于完成治疗者，完成治疗者的左侧背外侧前额叶皮层激活水平低于治疗脱落者，在治疗期间自残行为的频率与右背外侧前额叶皮层的激活水平呈高度负相关［21］。此外，机器学习的方法也开始应用于DBT的相关研究中，为DBT治疗NSSI的脑功能影像研究提供了有力的证据支持。基于随机森林模型的分析结果表明，fMRI和sMRI（结构性磁共振成像）相结合的模型对边缘型人格障碍患者进行DBT治疗后的治疗效果有显著的预测功能［20］。

2.4 DBT治疗NSSI有效性的机制

现有研究表明了患者接受DBT治疗前后脑功能影像上所表现的改变。目前相关研究结果显示，接受DBT治疗的患者主要在前扣带回皮层、岛叶、前额叶皮层、缘上回等区域的激活水平上表现出不同程度的改变，这些区域都是参与个体情绪和认知调节过程的重要脑区［17-18，22］。可能的解释是，NSSI患者通过DBT改善情绪管理和对消极事件的认知调节能力，学会识别和调节负面情绪，以积极的应对性思维处理生活中的不良事件。

针对各个脑区功能进行的相关研究也为揭示DBT治疗NSSI的作用机制提供了新的视角。岛叶是个体疼痛知觉的重要功能区域［22］，对疼痛的感觉失常可能是患者反复发生NSSI行为的促进因素之一。已有针对NSSI患者进行的脑神经研究显示，患者岛叶的神经反应与健康对照组存在差异［23-25］。研究表明，在负性电击刺激条件下，NSSI患者的双侧前岛叶（与对躯体感觉的情绪、认知调节过程相关）激活水平显著低于健康对照组，而后岛叶（与负面刺激的强度知觉相关）的激活水平与健康对照组无显著差异［26］，这在一定程度上提示患者在接受DBT治疗后自伤行为的减少与岛叶功能的改善存在潜在关联。可能的原因是，DBT通过教授NSSI患者正念的技能，提高了患者的觉察水平，感觉阈限发生改变，进而即使在强烈的负面情绪下也能够在NSSI过程中体验到痛觉，进而减少NSSI行为。因此，岛叶功能的异常可能是NSSI发生发展的潜在指征。此外，已有研究表明，NSSI患者具有高冲动性以及人际关系存在困难的特点［27-28］。青少年NSSI患者在社会排斥的条件下，其内侧前额叶皮层、腹外侧前额叶皮层的激活水平显著高于无NSSI的抑郁症患者和同年龄的健康对照组［29］。NSSI患者接受DBT治疗后在前额叶皮层表现出的功能改变，可能是患者在DBT团体技能训练中获益的结果。通过对正念、痛苦耐受、情绪调节及人际效能四个技能的训练，患者学会以辩证的视角看待生活中的消极事件，提高了认知调节能力，进而能以适应性的行为处理事件。

在治疗反应上，有反应组和无反应组在杏仁核、前扣带回皮层、额叶以及角回上存在差异，治疗脱落与内侧前额叶皮层、右侧额下回和左侧背外侧前额叶皮层的激活水平存在关联。这些区域与个体情绪反应、冲动控制以及言语理解能力高度相关，这在很大程度上提示这些区域可能是DBT对NSSI治疗有效的潜在预测标记，而其是否对治疗的疗效和脱落具有预测功能需要进一步研究。

3 小结与展望

DBT作为治疗NSSI的有效方法，其改善患者负性情绪，降低自伤意念和自伤行为频率的有效性已被大量研究证实。来自脑功能影像的研究证据为进一步明确DBT治疗NSSI的效果及其起效机制提供了依据。尽管如此，现有的相关研究仍存在一些值得讨论的问题：①目前多数研究的样本量较小。②研究对象多为边缘型人格障碍患者或伴NSSI行为的其他精神障碍患者，且尚缺乏对NSSI患者的其他相关神经指标研究。目前已有研究表明NSSI患者5-HT、BDNF等相关指标存在异常［30］，有研究初步探明，伴自杀意念的抑郁症患者接受DBT联合药物治疗后血清5-HT、BDNF以及NE含量高于接受常规药物治疗者［31］。③各项研究所采用的DBT在干预流程以及治疗时长上存在差异，需要对现有的治疗体系加以完善。④目前DBT的相关研究主要源自西方，国内的DBT研究有待进一步开展。目前国内已有研究表明，基于中庸思想的DBT在降低青少年冲动行为及自杀意念方面具有良好的效果，且其长期效果优于支持性团体治疗［32］。未来应加强我国DBT的研究和应用，并结合我国文化背景，发展出本土化的DBT治疗体系。