DSM和ICD诊断体系人格障碍诊断的最新进展

胡婵婵

（浙江大学医学院附属第一医院 精神卫生科，浙江 杭州 310003）

0 引言

人格障碍的定义自来难以精确。一般认为是个体人格在结构和发展上明显偏离正常，使个体持久地用适应不良的方式对待周围的人和事物，并做出极端的情感反应，导致明显的个人痛苦体验，并可能造成一定的社会危害[1-2]。ICD-10（1992）和DSM-Ⅳ（1994）指出人格障碍需要具有三个要素：早年开始，于童年或者少年起病；人格的一些方面过于突出或者显著增强，导致牢固和持久的适应不了；给本人带来痛苦和贻害周围[3]。人格障碍的流行病学调查显示其诊断率并不高，但是事实上并不少见。国外发达国家的总患病率介于2%-10%之间，而有研究者提出，目前已分类的人格障碍影响了世界人口的6%左右[3]。

1 DSM-5（2013）关于人格障碍章节的变革

过去对人格障碍的理解，一般在诊断系统中采用的均是诊断模型，倾向于对人格特质进行有障碍或者无障碍的区分。在DSM-5 中提出了对人格障碍新的理解，即维度模型[4]。这在以往的人格测验中已有涉及，但是在诊断标准中还是初次引进。认为人格是一个连续的谱系，正常人群中也存在人格不适应，而正常人群和人格障碍人群之间并不是完全割裂的[5]。

DSM-5 在第二部分中仍保留了DSM-Ⅳ-TR 的人格障碍分类，在第三部分则着重介绍以维度模型为主的人格障碍评估方法。DSM-5 对人格障碍的定义为：A.明显偏离了个体文化背景预期的内心体验和行为的持久摸式，表现为下列2 项（或更多）症状：①认知（即对自我、他人和事件的感知和解释方式）。②情感（即情绪反应的范围、强度、不稳定性和恰当性）。③人际关系功能。④冲动控制。B.这种持久的心理行为模式是缺王弹性和广泛的，涉及个人和社交场合的诸多方面。C.这种持久的心理行为模式引起有临床意义的痛苦，或导致社交、职业或其他重要功能方面的损害。D.这种心理行为模式在长时间内是稳定不变的，发生可以追溯到青少年时期或成年早期。E.这种持久的心理行为模式不能用其他精神障碍的表现或结果来更好地解释。F.这种持久的心理行为模式不能归因于某种物质（例如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病{例如，头部外伤）。同时保留了经典的人格障碍分类，A 类人格障碍包含：偏执型人格障碍，分裂样人格障碍，分裂型人格障碍。B 类人格障碍包含：反社会型人格障碍，边缘型人格障碍，表演型人格障碍，自恋型人格障碍。C 类人格障碍包含：回避型人格障碍，依赖型人格障碍，强迫型人格障碍。除了ABC 三类一类，还定义了其他人格障碍，包含：由于其他躯体疾病所致的人格改变，其他特定的人格障碍，未特定的人格障碍[6]。

DSM-5 的重大革新意义还在于提出基于评估的诊断，包括横断面症状评估、疾病严重程度评估、世界卫生组织残疾评定量表、DSM-5 人格问卷[7]。主要体现在第三部分，在诊断系统中提出了崭新的维度测量方式。既往的DSM 系列诊断系统所用的是人格障碍诊断问卷，而DSM-5 提供了新的诊断问卷。PID-5 作为DSM-5 的附表于2013 年出版发行，引起关注，作为DSM-5 人格障碍诊断的标准B，用于诊断人格障碍和评估人格因素。PID-5 提出25 种人格因素，由25 种人格因素的特定几种因素组合成五因素诊断模型，分别为负性影响、疏离、敌意、失控、精神病性。

2 ICD-11 关于人格障碍章节的变革

ICD-11 和DSM-5 一样，同样从一个连续谱的角度来看待人格障碍，但是对于人格障碍的诊断有更大的变革，从诊断层面将人格障碍划分为轻度人格障碍、中度人格障碍以及重度人格障碍。从两个诊断体系来看，这样的人格判断方式应该是一种更为科学和适应临床的方式。ICD-11 认为人格障碍的严重程度取决于个体在人际关系中的问题程度或履行预期社会和职业角色的能力和意愿。

ICD-10 对人格障碍的分类如下，7 种明确的特异型人格障碍分别为：偏执型人格障碍、分裂样人格障碍、社交紊乱型人格障碍、情绪不稳型人格障碍、表演型人格障碍、强迫型人格障碍、焦虑（回避）型人格障碍、依赖型人格障碍，以及其他特异型人格障碍、未特定人格障碍（ICD-10）。而ICD-11 的诊断标准对于过去的诊断方式进行了一个很大的革新。和ICD-10 基于是否符合障碍/无功能障碍阈值的诊断标准不同，ICD-11 要求对人格障碍的诊断基于全面的判断。

ICD-11 中对轻度人格障碍的定义为：轻度人格障碍满足人格障碍的所有一般诊断要求，影响人格功能的某些领域而非全部领域，并且在某些情况下可能不明显。在许多人际关系和/或预期的职业和社会角色的表现中存在问题，但是能够维持一定的功能。中度人格障碍的定义如下：中度人格障碍要求满足人格障碍的所有一般诊断要求。骚乱影响人格功能的多个领域（例如，身份或自我意识，形成亲密关系的能力，控制冲动和调节行为的能力）。然而，一些人格功能领域可能受到的影响相对较小。大多数人际关系存在明显的问题，大多数预期的社会和职业角色的表现在某种程度上受到了损害。重度人格障碍的定义如下：重度人格障碍满足人格障碍的所有一般诊断要求。自我的功能受到严重干扰。人际功能问题严重影响几乎所有的关系，并且缺乏或严重损害履行预期社会和职业角色的能力和意愿。人格障碍的具体表现是严重的，影响大多数（如果不是全部）人格功能领域。另外还有未分型的人格障碍。并对负面情感、分离、非社会性、失控、强迫五个维度进行了解释，并提示对人格障碍的诊断需要配合这五个维度进行判断。同时，ICD-11 将边缘模型单独进行了阐释。这些都是与以往存在较大的变革。

3 人格障碍的诊断模式革新的意义

在既往对人格障碍的理解中，倾向于对病人的人格状态进行是否符合诊断、是否存在障碍的判断，并进行障碍类型的分类。但是事实上，我们会发现，其实人格状态是一个连续谱，临床上经常会发现一个病患身上存在多种人格障碍的共病，而对于一些尚不符合人格障碍的患者来讲，他们可能已经存在人格不适应的症状。

基于此类现状，人格障碍诊断标准的革新，有助于临床工作者对人格障碍更灵活的应用及判断，对于人格诊断工作有着长远且有意义的影响。