医改新政对冠脉支架置入患者住院费用的影响研究

2021-07-19徐超楠XUChaonan薛昕昀XUEXinyun栾笑笑LUANXiaoxiao许锋XUFeng

医院管理论坛 2021年4期

□ 徐超楠 XU Chao-nan 薛昕昀 XUE Xin-yun 栾笑笑 LUAN Xiao-xiao 许锋 XU Feng

随着取消药品加成政策在全国的逐步实施，医用耗材在医疗费用中的占比增加，成为影响患者医疗总费用的重要因素[1]。为了弥补公立医疗机构因取消药品加成收入所造成的亏损，多数地区采取医用耗材加成的方式将亏损通过医用耗材收费、检查等项目转嫁于患者，最终造成并未减轻患者的医疗负担[2]。2019年6月15日，北京市启动了医耗联动综合改革，在医药分开综合改革的基础上取消了医用耗材加成，以强化医疗机构公益性，规范手术类、病理类、检验类等医疗服务项目[3-4]。2020年11月5日，国家高值医用耗材集中带量采购在天津举行，本次冠脉支架集中带量采购降价幅度明显，冠脉支架价格从均价1.3万元左右下降至700元左右，采购周期为两年，预计将于2021年1月开始使用国家集采降价后的中选产品。本文通过比较我院2019年经皮冠状动脉支架置入术患者的住院费用变化情况，分析取消医用耗材加成及实施冠脉支架集中带量采购对经皮冠状动脉支架置入术患者住院费用的影响。

资料与方法

1.资料来源。本研究为回顾性研究，数据来源于我院病案系统，研究纳入2019年1月1日至2019年12月31日行经皮冠状动脉支架置入术患者886例病案首页数据，依据其手术日期进行分组，耗材零加成组477例，耗材加成组409例，以分析取消医用耗材加成对患者住院费用的影响；并利用耗材零加成的477例患者数据模拟冠脉支架集中带量采购实施后的患者费用变化情况。

2.统计分析方法。使用SAS 9.4统计软件进行统计分析，定量资料采用均数±标准差()表示，根据其正态性检验结果，采用t检验或非参数检验方法进行分析；定性资料采用频数及百分比表示，采用χ2检验方法进行分析。以α=0.05作为检验水准，以p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.一般情况。耗材零加成组患者平均年龄为63.84±10.80岁，平均住院天数为7.77±3.60天，女性占比为26.83% (128例)；耗材加成组平均年龄为63.85±10.89岁，平均住院天数为8.04±3.90天，女性占比为26.65%(109例)。正态性检验结果表明数据非正态分布，故采用非参数检验方法进行两组间数据比较，结果显示耗材加成组和耗材零加成组在患者年龄、住院天数、植入支架数的差异不具有统计学意义(p＞0.05)，在性别构成、疾病主要诊断分布、医疗付费方式的差异不具有统计学意义(p＞0.05)。见表1。

表1 研究对象基本信息

2.取消医用耗材加成前后住院费用比较。非参数检验结果显示，两组间总住院费用的差异无统计学意义(p＞0.05)，耗材零加成组较耗材加成组一次性材料费、药品费、化验费降低，介入治疗费、其他费用升高(p＜0.05)；支架费用、诊疗费、检查费、护理费、辅助治疗费、麻醉费、床位费差异无统计学意义(p＞0.05)。见表2。

表2 取消医用耗材加成前后患者住院费用(单位：元)

3.冠脉支架集中带量采购实施前后住院费用比较。在医用耗材零加成政策实施后，一次性材料费用占经皮冠状动脉支架置入术患者住院总费用的69.32%(一次性材料费用/住院总费用×100%)，其中，冠脉支架费用占一次性材料费用的60.74%(冠脉支架费用/一次性材料费用×100%)，占住院总费用的42.11%(冠脉支架费用/住院总费用×100%)；预测在冠脉支架集中带量采购实施后，以目前最低集采价格700元的支架为例，假定患者在手术中使用的其他一次性医用材料费及其他住院费用情况无变化，患者一次性材料费占比降低至48.01%，其中冠脉支架在医用耗材费中的占比降至3.94%，在住院总费用的占比降至1.89%(详见表3，图1及图2)。

图1 耗材取消加成后经皮冠状动脉支架置入术患者住院费用构成

图2 冠脉支架带量采购实施后经皮冠状动脉支架置入术患者住院费用构成

表3 冠脉支架集中带量采购实施后患者住院费用及占比

讨论

随着药品加成的取消，医疗控费的焦点转向了医用耗材，为了改变“以械养医”的情况，各地都采取了相应的措施，如在医院外部有“两票制”“集中采购”“取消加成”等，在医院内部有“DRG控费”“促进耗材合理使用”“推荐医生使用国产替代产品”等，以降低医用耗材价格，减轻患者的医疗负担。北京市进行的医耗联动综合改革，取消了医院端的医用耗材加成、实行京津冀医用耗材联合采购，通过调整医疗服务项目价格，突显医务人员的技术劳动价值，从而促进医疗质量和服务水平的提升、医用耗材合理使用，以满足人民群众医疗需要的同时降低其医疗负担[3,5]。

本研究结果表明，在取消医用耗材加成政策前后，患者住院总费用基本持平，说明此政策的实施能够达成不增加患者负担的目标。本研究中，政策实施后一次性材料费及化验费降低，介入治疗费增加，与本次改革“取消医用耗材加成，提高医疗服务项目价格，优化调整医疗服务比价”的原则相一致，也表明我院严格落实了《北京医耗联动综合改革实施方案》。站在医院方的角度，医用耗材的成本除采购价格的成本外，还包括投入于医用耗材管理和存储的设备及人力成本，在此次改革实施前，医院方收取的医用耗材加成可以覆盖医用耗材成本以平衡支出，对于改革实施后医院方是否能维持平衡，本次研究尚不能得出结论。有研究从医院服务量、住院收入和住院服务质量方面分析此次改革的效果，结果显示门诊人次同比增长10.07%，出院人次同比增长6.74%，手术收入同比增长了97.14%，住院卫生材料收入占比下降了0.97%，改革后平均住院日减少了5.95%，低风险组死亡率降低了0.01个百分点，说明医用耗材取消加成政策的实施能维持医院的总体平稳运营，能进一步提升医疗服务水平，与改革前的预期相符，成效良好[6]。

从本研究结果可以看到，虽然取消了医用耗材加成，但经皮冠状动脉支架置入术患者的一次性材料费用依然较高，冠脉支架占患者住院总费用比重达42.11%，占一次性材料费比重达60.74%；随着冠脉支架带量采购的落地执行，冠脉支架的费用大幅降低，在其他费用保持不变的情况下，冠脉支架占经皮冠状动脉支架置入术住院总费用的比重最低可降至1.89%，冠脉支架占一次性材料费比重最低可降至3.94%。对于冠脉支架集中采购降价后患者其他费用的变化情况，还需进一步在实践中收集数据以分析其变化。

医用耗材价格管理工作依然任重道远，要真正实现医用耗材的最大限度降价并惠及广大患者，需要更多的配套措施作为支撑，如扩大医用耗材招标采购规模，以国家或医院联合体的形式进行带量采购，“以量换价”，从而降低部分高值耗材虚高的价格；加大国产医用耗材研发投入和政策支持，逐步摆脱对进口高值医用耗材的依赖；加大对医疗机构财政支持力度，以弥补医疗机构因医用耗材零加成政策所造成的损失，并对医疗机构医用耗材合理使用情况进行有效监管[7]。同时，还需强化医用耗材的全生命周期管理，优化流程，减少环节，以降低医疗机构的管理运营成本；加强临床医生的成本管控意识，增加国产化医用耗材的使用比例，避免医用耗材的不合理使用。