交互式晨报会在住院医师规范化培训中的应用

□ 宋迎香 SONG Ying-xiang 张炜 ZHANG Wei 吴春艳 WU Chun-yan 应振华 YING Zhen-hua 武晓泓 WU Xiao-hong

住院医师规范化培训(以下简称“规培”)是指医学专业毕业生完成院校教育后，在经认定的培训医院接受以提高临床技能为主的培训阶段[1]，是医学生向医生转变的必修科目，也是住院医师向高层次医师迈进的必由之路，对于提高住院医师临床技能及完善医疗水平极为重要[2]。内分泌科作为内科、全科等多个规培专业的必轮科室，在规培医师培养过程中起着至关重要的作用。然而内分泌疾病专科性强，定位及定性困难，激素水平多变，激发及抑制试验繁杂，且临床综合征多，绝大多数疾病涉及多学科知识点，因此规培学员学习难度较大，知识点不易记忆及掌握，也较难将知识内容直接运用于临床。

传统的晨间交班模式多以收治患者病情变化交接为目的，以护理人员为主体，缺乏对规培学员的压力及互动，规培学员及带教老师整体参与度不足，从而容易导致规培医师缺乏学习自主性和自主思维，往往仅停留在学习的较低层面[3]。为此，我院内分泌科自2019年6月开始在以往晨间交班基础上设计以规培学员为主体的交互式晨报会，采取交互质询式提问的方法，以实际主管病例出发，以问促学，以问推记，取得了较好的效果。

对象与方法

1.研究对象。选取2019年6月—2020年6月在浙江省人民医院内分泌科参加住院医师规范化培训的156名规培学员为研究对象，其中男性63人，女性93人。使用随机数字表随机分为实验组和对照组，每组78人。所有研究对象均已知情同意。实验组和对照组在年龄、性别、规培年限、规培人员类型和入科成绩的差异均无统计学意义(p＞0.05)，见表1。

表1 住院医师基本信息

2.研究方法。培训期间两组规陪学员培训内容、培训方法、带教老师均相同。对照组仅参加常规晨间交班，即以护理人员为主体，针对前一夜值班时的患者情况和临床处理、处理结果进行交接，规培学员以旁听为主。实验组除参加常规晨间交班外，每周四参加交互式晨报会，晨报会内容及步骤如下：准备及预设问题-晨报及问答-质询及交互提问-点评及总结-表扬及任务-回顾提问(详见图1)。交互式晨报会前一天各带教老师给学员逐一梳理住院病人涉及的知识点，要求学员充分熟悉自己主管病人的情况并准备问题。每周四早上8∶30开始，在院的所有病人，由主管规培学员逐一脱稿汇报该患者完整病史概要，包括入院时情况、入院目的、入院诊断、入院后检查及诊治情况、当前待解决问题及后续医疗风险评估等，语言表述专业、内容简洁扼要，原则上1～2分钟之内完成。一般情况下由教学秘书主持，带教老师及学员为主要设问人，提问主要以主管病例为切入点，涉及该疾病主要机制、临床鉴别、诊疗规范、治疗发展、科研热点等内容，围绕Why-What-How-What if交替连环设问，逐级深入，主管规培学员逐一回答并逐步引导鼓励非经管学员提问与回答，在提问中启发学员临床横向及纵向思维，寻找答案。病史汇报正确、规范、流利并回答正确者及设问准备充分者，科主任及带教老师给予充分肯定和表扬，对于准备不充分、表现不满意的学员，予以点评总结指导并辅以相关内容的拓展教学，指定相关内容学习任务，并在下一次教学时间回顾提问。

图1 交互式晨报会教学流程图

3.观察指标。内分泌科规培结束后，两组规培学员均进行出科考试和每日自主学习时间(小时)调查，实验组另外进行问卷调查。出科考试包括理论知识(40%)、病例分析(30%)和基本技能操作(30%)三方面内容，满分为100分。采用专家咨询法制定实验组调查问卷(信度α=0.935；效度KMO=0.851)，问卷内容包括对交互提问晨报会是否满意(采用李克特五级评分，1～5分别代表非常不满意、不满意、一般、满意、非常满意，1～2分为不满意，4～5分为满意)、交互式提问晨报会对规培学习和规培带教有无促进作用(采用李克特五级评分，1～5分别代表非常没有促进、没有促进、一般、有促进、非常促进，1～2分为无促进，4～5分为有促进)，具体包括自主学习、医学知识掌握、更多病种学习、临床思维能力、人际沟通能力、带教老师带教能力提升等。调查问卷通过问卷星二维码扫码进行发放，匿名调查并每人限填一次。

4.统计学方法。采用SPSS23.0统计软件进行数据分析。计量资料以表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频率和百分比进行表示，组间比较采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组规培学员出科成绩比较。对照组和实验组规培学员的出科总成绩分别为77.61±8.60分和84.95±7.71分，实验组出科总成绩高于对照组，差异具有统计学意义(p＜0.001)。其中，实验组理论知识成绩、病例分析成绩和基本技能操作成绩均高于对照组，差异均具有统计学意义(p＜0.001)，说明实验组规培学员在理论知识掌握、病例分析能力和技能操作能力方面均优于对照组规培学员。具体结果见表2。

表2 规培学员出科成绩(分，)

表2 规培学员出科成绩(分，)

考试内容 实验组(n=78)对照组(n=78) t p理论知识 35.25±1.57 34.89±1.81 -5.514＜0.001病例分析 23.79±3.76 18.91±4.31 -31.864＜0.001基本技能操作 25.85±2.35 23.79±3.04 -19.979＜0.001出科总成绩 84.95±7.71 77.61±8.60 -23.782＜0.001

2.两组规培学员每日自主学习时间比较。对两组规培学员每日自主学习时间进行调查，发现实验组规培学员每日自主学习时长为2.57±1.35小时，远远高于对照组规培学员每日自主学习时长1.46±1.32小时(t=-3.712，p＜0.001)，差异具有统计学意义。

3.实验组规培学员对交互提问晨报会的满意度评价结果。实验组规培学员发放交互提问晨报会满意度调查问卷，共发放问卷78份，回收78份，有效问卷回收率为100.0%。调查结果显示，80.8%的规培学员对交互式晨报会感到满意，认为交互式晨报会促进规培学员自主学习、医学知识掌握、更多病种学习、临床思维能力、人际沟通能力的比例分别为87.2%、91.0%、87.2%、87.2%和75.6%，85.9%的规培学员还认为交互式晨报会促进临床带教老师教学能力提升。见表3。

表3 实验组规培学员对交互式晨报会满意度评价[n(%)]

讨论

内分泌科疾病临床综合征多，涉及全身各个脏器，与多学科交叉，对于规培学员而言，要想掌握内分泌科知识需要具备清晰的临床思维和综合临床能力[4]。如何使内科、全科、超声科、麻醉科等多学科专业规培学员在较短的时间内掌握内分泌学知识，系统学习内分泌科病种是内分泌科规培教学中的难点。目前国内关于内分泌科规培研究主要集中在教学方法和考核方式的改进和应用，比如PBL联合CBL教学法[5-6]、多学科联合教学模式[7]、Seminar教学法[8]、Mini-CEX[9]等方法在内分泌科的应用，而关于晨间交班的改进和研究较少。我院外科基地在普通外科晨交班之前开展以学员为主体的病例报告晨报会，取得了较好的效果[10]。本研究在外科基地病例报告晨报会的基础上，进一步建立并应用以学员为主体的交互式晨报会，研究结果显示，实验组出科总成绩、理论知识成绩、病例分析成绩和基本技能操作成绩均高于对照组，实验组学员每日自主学习时长长于对照组学员，差异有统计学意义(p＜0.001)。说明交互式晨报会可显著提高规培学员的出科考核成绩和自主学习时长。进一步调查显示，91%的实验组学员认为交互式晨报会能促进医学知识掌握，80%以上的实验组学员认为交互式晨报会能促进自主学习、更多病种学习、临床思维能力、带教老师教学能力，说明交互式晨报会在提高规培学员理论知识、系统学习病种、自主学习能力和临床思维能力上有优势，同时还能促进临床带教老师教学能力。

交互式晨报会围绕规培学员目前所管病人设计问题，引导学员以循证医学的方法设问与解答，从以老师为主体“以教为主”的旧模式转变为以学生为主体“以问促学”的新模式。全员参与提问的氛围促使规培学员提前准备相关提问内容，事先仔细进行病史采集、体格检查以获得更多临床信息，同时也督促学员利用更多业余时间去熟悉病情，深入开展病例分析，准备病例汇报并积极参与临床主动寻求答案。这无形中提高了规培学员自主学习能力，有利于巩固临床基础知识，提高病例分析能力。学员从具体病例入手，通过具体病例得到体验、从提问和回答中反思学习缺陷，从找到答案过程中学会归纳与整理、并回到临床病例中去提升实践能力，最后实现临床思维能力以及综合能力提高。交互式晨报会的主体对象除了经管规培学员，还引导非经管规培学员提问与回答，对于不同层次的学员进行分层培养，低年级规培学员就目前的管理床位完成病种学习，而高年级学员参与其他组的病人管理工作，共同讨论，弥补医疗组病种单一、病人周转快、亚专科师资力量不均衡等现象引发的教学缺陷，促进规培学员系统化病种学习，提高临床思辨能力。每周2个小时的交互式晨报会，科室主任亲自参与，精心准备，设计问题，科室所有临床医生参与教学，规培学员感受到临床学习的重要性及科室对教学工作的重视、对他们的尊重，在问与答的过程中，优秀学员得到充分的肯定和表扬，极大地增加学员的自信心和学习动力。交互式晨报会实施后，绝大部分规培学员对交互式提问晨报会感到满意和认可。

带教教师的临床教学能力是决定住院医师临床能力培训质量的主要因素[11]，本研究调查结果显示，85.9%的规培学员认为交互式晨报会能促进临床带教老师的教学能力。有研究发现，住院医师在规范化培训过程中，对其临床指导工作最多的是主治医师[12]，而交互式晨报会由高年资科主任主导，对参与最多临床指导工作的低年资主治医师来说是改进教学方法和教学规范的示范性指导，也是临床带教经验的传授，科主任的重视也有利于提高临床带教老师的教学意识和教学热情。同时，交互式晨报会在质询和交互式提问环节的交替连环设问和解答对带教老师提出较高要求，需要临床带教老师具备扎实的专业知识，了解不同专业和年资规培学员的学习需求。临床带教老师在互动中能了解规培学员的知识掌握情况、病例汇报能力和临床思维能力，发现规培学员的薄弱点，从而开展针对性培训，不断提高教学质量。

综上所述，交互式晨报会在内分泌科规培中的应用取得了较好的效果，也获得了较高的满意度，但也存在一些问题：(1)目前实施一次交互式晨报会耗时较长(2个小时)，限制了交互式晨报会开展的频率；(2)交互式晨报会未对经管患者的影像学检查和规培学员书写的病例进行讨论，在提高规培学员临床结果判读和病历书写能力上发挥的作用有限，需要进一步改进；(3)交互式晨报会对主导带教老师有较高的要求，不同带教老师对规培学员大纲的了解程度、多学科的掌握情况以及提问技巧直接影响到晨报会的教学质量，教学的同质性需要进一步考证。

交互式晨报会注重以规培学员为主导的自主性、互动性和思辨性，提高规培学员的自主学习能力和临床综合能力，促进临床带教老师教学能力，应用于内分泌科住院医师规范化培训中能提高培训效果和教学质量，值得推广。