超声造影指导肝穿刺对肝脏占位性病变的诊断价值研究*

陈永超，周 旺，李 岩，张超学

肝脏占位性病变是临床常见且病理学类型繁多的病变，其发病率高，预后差别很大，需早期发现、早期明确诊断，有些需要早期治疗[1]。不同类型的占位性病变后续的治疗方案也不尽相同，明确诊断是有效治疗的前提。随着各种影像学技术的发展和广泛应用，影像学在肝脏占位性病变的诊断方面发挥着越来越大的作用，但仍有部分病例缺乏特征性的影像学表现，需要通过病理学检查明确诊断。部分肝脏占位性病变也需要获取组织才能明确肿瘤分化程度、组织来源、基因类型和对哪些化疗药物敏感等[2]。在超声引导下肝脏组织活检术是目前临床上被广泛认可的安全、可靠的技术，具有动态、实时、重复性好、可多点穿刺、创伤小、无辐射等特点，已成为肝脏占位性病变组织活检的首选方法[3]。但是，二维超声检查显示肝脏部分病灶并不清晰，尤其是部分隐匿性肝癌，超声表现上可完全不显示，灰阶和彩色多普勒超声检查仍然很难鉴别占位性病变的活性部分或观察占位内部的血管状态，导致取材不满意，有研究发现灰阶超声下肝脏组织活检取材不满意率达15%[4]。超声造影是通过特制的微气泡进入体内组织，增强血流信号和灌注强度，有助于分辨病灶与周围结构的声学差异，从而更加清晰地显示病灶内的血流信号，能帮助明确活性部位[5-7]。本研究探讨了超声造影指导肝穿刺在肝脏占位性病变诊断方面的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2020年5月～2021年4月我院诊治的肝脏占位性病变患者80例，男50例，女30例；年龄为22～84岁，平均年龄为(58.5±11.1)岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，活检手术前，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 超声造影和肝穿刺检查 在80例患者中，在肝穿刺前，部分行超声造影检查，部分行灰阶超声检查。使用迈瑞Resona 7s 彩色超声诊断仪，配置SC5-1凸阵探头，探头频率为5～8 MHz。使用美国Argon 15 G或17 G同轴引导活检针和16 G或18 G一次性使用活检针。使用意大利Braccog公司生产的SonoVue(六氟化硫微泡)造影剂。术前，常规检查肝功能、血常规、凝血功能指标和必要的血清学指标，询问有无使用抗凝药或抗血小板药，告知患者及其家属肝脏穿刺活检存在的各种风险和可能的并发症。患者取合适的体位，首先，在灰阶模式下观察占位病变的位置、大小、边界、内部回声及其毗邻关系，再在彩色多普勒模式下观察占位性病变内部机构和血流，选择进针路线。然后，在造影模式下，采用团注法经上肢静脉注射六氟化硫微泡/生理盐水稀释液2.4 ml，再用生理盐水5.0 ml快速冲管，从造影剂开始注射时计时，动态观察占位病变的造影剂充盈及增强特点。根据超声造影结果，选定最佳穿刺点和入路。患者取合适的体位，术区常规消毒、铺巾，使用无菌探头套和灭菌耦合剂，徒手操作，用1%利多卡因5 ml局部麻醉至肝包膜，嘱患者平稳小幅呼吸，用15 G或17 G同轴引导活检针经过部分正常肝脏进入占位活性部分内，拔出针芯，沿同轴针插入16 G或18 G一次性使用活检针。根据病灶大小，调节射程(射程为1.3 cm、2.3 cm和3.3 cm三档可控)，分多点切取2～5次，至取材满意。将标本用福尔马林溶液固定，送检。穿刺术后，观察局部有无出血，穿刺点局部加压包扎，部分患者采用盐袋加压，防止出血。

1.3 病理学诊断、影像学检查和血清学检测 标本经处理，行HE染色，必要时行免疫组化检查，做出病理学诊断。常规行CT、MRI、正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography，PET)检查和血清肿瘤标志物检测。

2 结果

2.1 两组基本资料比较 两组年龄、性别、病灶直径、体质指数和最终诊断差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。

表1 两组基线资料比较

2.2 两组穿刺情况 在超声造影检查的50例患者中，穿刺2～5针，平均为(3.0±0.8)针，取材成功率为100.0 %。有1例经磁共振检查发现肝左叶占位，但灰阶超声未见明显异常。在超声造影模式下可清晰地显示占位性病变，顺利完成穿刺活检，病理学检查提示肝脏淋巴瘤(图1)。28例(56.0%)超声造影显示病灶内部有不同程度的坏死病灶，周边见活性区。在1例活性区域进行穿刺活检，病理学检查提示为腺癌(图2)；在灰阶超声检查的30例患者中，穿刺2～5针，平均为(2.9±0.8)针，取材成功率为90.0 %。9例(30.0%)病灶内部可见不同程度的坏死病变，避开坏死区域，选择有血供区域或靠近病灶边缘处进行穿刺活检。与灰阶超声检查组比，超声造影检查组病灶内部显示坏死区占比显著增高(x2=5.099，P=0.024)，取材成功率显著提高(x2=

图1 肝脏淋巴瘤患者腹部超声和病理学表现A：男性，54岁。灰阶超声未能显示占位性病灶；B：超声造影模式下动脉期可见肝左叶占位性病变快速增强(箭头所示)；C：选择动脉期快速增强区域进行穿刺活检(箭头示穿刺针)；D：组织病理学检查诊断为淋巴瘤

图2 超声造影中坏死区的识别A：女性，77岁。灰阶超声见肝内低回声占位，边缘回声略增强，内部未见明显液化坏死区域(箭头所示)；B：超声造影模式下动脉期占位边缘呈环形强化，中央无造影剂进入(长箭头表示病灶中央无造影剂进入，三角箭头表示边缘环形强化)；C：在病灶边缘活性区域穿刺(箭头示穿刺针)；D：组织病理学检查诊断为腺癌

5.195，P=0.022)，两组穿刺次数差异无统计学意义(t=0.641，P=0.590)。穿刺后，两组未出现严重的出血、气胸、胆漏等并发症。

2.3 两组诊断情况 在超声造影组，经病理学检查诊断为胆管细胞癌4例，肝细胞癌12例，活动性肝炎4例，淋巴瘤1例，腺癌6例，转移癌22例，未见确切肿瘤细胞1例；在灰阶超声组，经病理学检查，诊断为胆管细胞癌3例，肝细胞癌4例，活动性肝炎5例，腺癌4例，转移癌10例，未见确切肿瘤细胞1例，标本少无法诊断3例。超声造影诊断的效能显著优于灰阶超声检查(表2)。

表2 两组超声检查诊断效能(%)比较

3 讨论

临床上，肝脏占位性病变发病率高，病变性质繁多。由于不同类型占位之间常缺乏典型的临床和影像学表现特征，容易造成误诊和漏诊[8]，而早期明确病理学诊断是肝脏占位性病变患者早期获得个体化治疗的关键。所以，对于缺乏典型影像学特征的肝脏占位性病变，行超声引导下肝脏占位穿刺活检是目前临床广泛接受的、可靠的获取标本并最终获得确切诊断的一种方法[9]。该方法具有微创、安全、精准、在实时监测下多点取材、费用低等特点，最大程度地避免了对周围脏器、大血管和神经的损伤[10]。但是，灰阶超声显示肝脏病变，有时并不清晰，尤其是部分较小的等回声占位、有肝硬化背景下的占位和部分小肝癌，在灰阶超声图像上不易分辨或无法显示[11]。彩色多普勒超声无法显示较大肿块或临近心脏大血管处肿块的真实血流信号。对于肝脏占位内存在尚未完全液化的坏死组织，灰阶超声图像上也不易分辨[12]。这些都可能导致肝穿刺取材不满意和病理学诊断出现假阴性结果，从而增加穿刺的次数[13-15]。在本组采用常规灰阶超声引导穿刺活检的病例中，有3例因取材组织活性成分较少，未获得确切的病理学诊断。

超声造影技术是近年来兴起的一种新技术，是将六氟化硫微气泡经外周静脉注入体内，通过二次谐波成像技术增强病灶内血流信号及灌注强度，提高病灶与周围组织图像空间分辨率，同时可以根据病灶的增强模式及增强区域判断病灶的性质、供血血管和活性部分等信息，为超声介入操作时制定最安全的入路和选择最合适的靶目标提供更多精准的信息[16-18]。随着超声造影技术逐渐在临床的应用，其在肝脏疾病中的应用优越性逐渐显现。在本组病例中，有一例磁共振检查提示肝左叶占位，然而在灰阶超声下无法显示，后在超声造影模式下显示为肝左叶快进快出等增强的肿块，在超声造影引导下成功取材，术后病理学诊断为肝淋巴瘤。虽然仅为个例，但是在一定程度上反映出超声造影对于各类肝占位显影的高敏感性。虽然两组患者的穿刺次数差异无统计学意义，但是与灰阶超声检查比，超声造影引导组取材成功率显著增加。

本研究进一步分析了超声造影引导穿刺的诊断效能，发现超声造影诊断的灵敏度为97.8%、特异度为100%、准确率为98.0%，均显著高于灰阶超声检查(分别为80.8%、75.0%、80.0%，P均<0.05)。影响诊断效能的关键在于穿刺活检操作本身[19]。

在超声造影组，56.0%病例在病灶内部显示有坏死区，无造影剂灌注。如果选择坏死区穿刺活检，病理学检查结果显然为阴性。因此，需要选择占位周边高增强区域进行穿刺活检。在灰阶超声组，仅有30.0%病例在病灶内部显示为囊性区域。由于不能明确囊性区的边界，因此只能尽量避免坏死区域，选择靠近边缘处进行穿刺活检。我们认为，采用CEUS检查更容易发现坏死区而选择在活性区穿刺是活检诊断效能明显提高的主要原因。