乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者临床特征及其危险因素分析*

江秋维，黄 理，姚朝光

肝硬化是各种慢性肝病进展的结果，各种原因引起的肝硬化均可以引起门静脉血流受阻和(或)血流量增加，引起门静脉高压和侧支循环开放。门静脉高压是引起食管胃底静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)的主要原因，其发生率约为50%[1,2]。随着门静脉压力的增加，曲张静脉压力超出管壁的弹性限度，最终引起曲张静脉破裂出血。相关资料[3,4]显示，随着病情进展，约35%GOV患者会进一步发生食管胃底静脉曲张破裂出血(esophagogastric variceal bleeding，EVB)。EVB起病急，是常见的消化科急症。尽管针对EVB的诊疗技术已取得长足的进展，但临床病死率仍高达15%～24%，对患者的生命健康构成严重的威胁[5-7]。因此，明确肝硬化并发EVB的相关危险因素，尽可能预防出血的发生，对于改善肝硬化并发GOV患者的预后具有重要的临床意义。本研究回顾性分析了我院诊治的乙型肝炎肝硬化并发EVB患者的临床资料，分析了肝硬化并发EVB的临床特征及其发生的危险因素，为临床早期预防和及时诊治提供经验，以期改善患者的生命质量。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年6月～2020年6月我院收治的乙型肝炎肝硬化并发GOV患者108例，男性69例，女性39例；年龄为32～79岁，平均年龄为(53.21±8.76)岁。诊断符合《肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血防治指南》的标准[8]。肝功能Child-Pugh A级42例，B级45例，C级21例；发生EVB患者38例。排除标准：①合并消化道肿瘤或肝脏肿瘤；②原发性血液系统疾病；③已行内镜下治疗曲张静脉；④行脾脏切除术或有肝脏手术史。

1.2 资料收集 给予所有患者内科治疗。收集临床资料包括：①性别、年龄、基础疾病史、出血诱因、肝功能Child-Pugh分级；②血生化指标、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和血小板计数(platelet count，PLT)等；③腹部超声检测门静脉内径和脾静脉内径；④内镜检查食管胃底静脉曲张程度、范围、有无红色征等(参照中华医学会消化内镜学会制定的分级标准将食管胃底静脉曲张分为轻度和重度曲张[9]。

2 结果

2.1影响乙型肝炎肝硬化并发EVB发生的单因素分析 在本组108例肝硬化并发GOV患者中，38例(35.2%)发生EVB，其中5例(13.2%)在发病72 h内死亡。单因素分析提示过度劳累与GOV患者发生EVB与否无显著相关性(P>0.05)，而饮食不当、服用非甾体类抗炎药、PLT、PT、ALB、门静脉内径、脾静脉内径、红色征、肝功能Child-Pugh分级、食管胃底静脉曲张程度等为肝硬化并发EVB的相关危险因素(P<0.05，表1)。

表1 影响肝硬化并发EVB的单因素【】分析

2.2 影响乙型肝炎肝硬化并发EVB的多因素Logistic回归分析 以患者是否发生食管胃底静脉曲张破裂出血为因变量(1=EVB，0=非EVB)，将上述单因素分析中有显著性差异的变量作为自变量纳入多因素Logistic回归模型分析，结果提示饮食不当、门静脉内径增宽，PT延长，有红色征、肝功能Child-Pugh C级和重度食管胃底静脉曲张是肝硬化发生EVB的独立危险因素(P<0.05，表2)。

表2 影响肝硬化并发EVB的多因素Logistic回归分析

3 讨论

肝硬化并发EVB是GOV的进展阶段，病情凶险，预后差。探讨肝硬化发生EVB的相关危险因素，可使临床医生更好地监管患者，对具有潜在高危因素的患者进行预测和及时的临床干预，对改善预后具有重要的临床指导意义。EVB出血部位以食管部为主，大多表现为重度食管胃底静脉曲张，伴有红色征[10,11]。本组EVB的发生具有明显的季节性特点，以冬、春季发病为主(71.1%，27/38)，与国外已报道的[12]研究结果相符，推测可能与冬、春季气温低，易引起皮肤等外周血管收缩，而内脏血流量增加致曲张静脉压力升高有关。因此，可结合季节性发病特点，在高发季节加强对肝硬化并发GOV患者的预防性干预，以减少气候变化等外在因素诱发的出血风险。另外，本研究发现EVB组饮酒等饮食不当、服用非甾体类抗炎药的患者比例明显升高，这些均是引起肝硬化患者消化道出血的常见诱因。经多因素Logistic回归分析提示饮食不当是肝硬化患者发生EVB的独立危险因素之一。肝硬化并发GOV患者胃粘膜内前列腺素水平降低，胃粘膜对酒精或非甾体类抗炎药等较正常粘膜更敏感，容易诱发消化道出血。因此，应尽可能避免饮酒或应用非甾体类抗炎药，对于必须使用此类药物的患者，可预防性应用抑酸剂和胃粘膜保护剂等加以保护。

本研究经多因素Logistic回归分析，结果提示门静脉内径增宽是肝硬化患者发生EVB的独立危险因素之一。成人正常门静脉内径为0.6～1.0 cm，而在门静脉高压时，门静脉明显增宽，可以间接反映门静脉高压情况。门静脉高压是GOV形成的基础。以往研究[13]显示监测门脉压力能预测肝硬化患者发生EVB的风险。由于临床上监测门静脉压力多为有创性操作，患者接受度低。通过超声对门静脉内径进行测定从而对EVB发生风险进行预测，简单、可行。国外有研究[14]指出，当门静脉内径≥1.6 cm时，患者发生EVB的风险增高，应提高警惕、积极预防出血的发生。

本研究发现PT延长是肝硬化患者发生EVB的独立危险因素之一。随着PT延长，EVB发生的风险显著增加。在生理情况下，肝脏合成人体绝大多数的内源性凝血因子。临床上，发现肝硬化患者常合并有不同程度的凝血功能障碍。作为监测凝血功能的最常见的指标，PT延长意味着出血风险明显增加。肝硬化患者PT延长说明肝脏生成凝血因子减少，可以间接反映肝脏的受损程度，提示疾病的进展状况。对于PT延长明显，特别是比正常值显著延长时，应考虑及时给予维生素K进行临床干预，以减少发生消化道出血的风险。本研究还发现肝功能Child-Pugh C级是肝硬化发生EVB的独立危险因素。Child-Pugh分级越差，肝脏储备功能越低下，越有可能并发各种并发症[15,16]。当肝功能Child-Pugh C级时，一方面肝脏合成的凝血因子更少、凝血时间延长，同时血液回流门静脉时受到的阻力更大，曲张的食管胃底静脉在较高的压力下更易发生破裂出血[17,18]。

本研究发现胃镜下有红色征和重度食管胃底静脉曲张是肝硬化患者发生EVB的独立危险因素。内镜检查是临床上诊断食管静脉曲张的金指标。通过内镜检查，不仅能明确诊断有、无食管胃底静脉曲张，还可显示食管静脉曲张的范围、程度和粘膜色泽，从而对病情做出准确的判断。食管静脉的红色征为黏膜下曲张的小静脉丛，持续增加的曲张静脉壁压力并不直接造成静脉壁破裂，而是先破坏上皮的正常结构，引起局部静脉壁变薄，由此形成内镜下可见的红色征。因此，红色征阳性往往意味着门静脉压力增高明显。同时，侧支循环代偿程度较为严重，出血风险较明显，是预测出血的重要指标[19-21]。食管静脉曲张作为门脉高压的代偿性表现，其曲张严重程度同样可以间接反映门静脉压力。当曲张的食管胃底静脉不能耐受日益增加的门静脉压力而破裂，便引发出血[22,23]。当GOV患者出现红色征和重度食管静脉曲张且合并其他出血危险因素时，应高度重视出血的风险，进行预防性药物或手术干预，以降低出血和病死率。