血清肾上腺髓质素前体诊断失代偿期肝硬化并发细菌感染及其预测短期预后的价值*

金苏素，颜华东

细菌感染是肝硬化患者最常见的并发症之一。流行病学研究表明约25%～35%住院的肝硬化患者并发细菌感染[1-3]。一旦发生感染，会加重肝硬化患者的病情，导致治疗难度增加，影响预后。研究显示感染使失代偿期肝硬化(decompensated cirrhosis，DC)患者的病死率增加约4倍[4]。因此，更准确地预测和诊断DC患者感染的发生，对于内科综合治疗有着重要的意义。肾上腺髓质素前体(pro-adrenomedullin，pro-ADM)是一种在炎症和感染过程中具有细胞因子性质的激素，比肾上腺髓质素(adrenomedullin，ADM)更稳定[5]。Pro-ADM已被证实在脓毒血症的诊断和预后评估中有着重要的意义[6]。本研究检测了DC患者血清pro-ADM水平，探讨了pro-ADM在感染诊断和预后评估中的意义，以期为临床诊治提供可借鉴的指标，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年1月～2017年12月中国科学院大学宁波华美医院肝病科住院的DC患者，诊断符合中华医学会肝病学分会制定的《肝硬化诊治指南》的标准[7]，急性失代偿事件包括明显腹水、上消化道出血、肝性脑病和细菌感染。肝功能Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分[8]、终末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)评分[9]、慢性肝衰竭-器官衰竭评分(Chronic Liver Failure-Consortium Organ Function score， CLIF-C OF评分)[10]均按照相关标准计算。感染的诊断参照2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[11]。排除标准：肝脏恶性肿瘤或其他晚期恶性肿瘤、并发严重的心力衰竭、尿毒症、脑梗塞、呼吸衰竭、妊娠、艾滋病、乙型肝炎肝衰竭。该研究经我院医学伦理委员会批准通过，所有患者及其家属签署知情同意书。

1.2 血清Pro-ADM检测 采集外周静脉血，使用EDTA真空管抗凝，1000 r/m离心15 min，吸取血清，保存于-80℃冰箱。采用新型夹心免疫荧光分析法检测血清pro-ADM水平(武汉Cusabio生物技术有限公司)。

2 结果

2.1 基线资料 本研究共收治469例DC患者，其中240例患者由于各种原因被排除，其中2例年龄小于18岁，2例合并艾滋病，1例合并妊娠， 89例合并肝脏恶性肿瘤或其他晚期恶性肿瘤，10例合并尿毒症或其他严重的肝外疾病， 25例接受了特定的治疗或肝移植，103例合并乙型肝炎肝衰竭，8例数据缺失或失访。在最终纳入的229例DC患者中，男性148例，女性81例；平均年龄为58.5±12.4岁；其中乙型肝炎125例，酒精性肝硬化32例，乙型肝炎合并酒精性肝炎21例，自身免疫性肝炎21例，原发性胆汁性肝硬化5例，非酒精性脂肪性肝病6例，丙型肝炎2例，血吸虫病1例，隐源性肝硬化16例；肝功能分级CTP B级53例，C级176例；患有糖尿病36例。在28 d和90 d，死亡14例(6.1%)和28例(12.2%)。

2.2 感染与无感染患者临床资料比较 在229例DC患者中，发生感染60例(26.2%)，其中自发性细菌性腹膜炎24例(40.0%)，肺部感染19例(31.7%)，败血症8例(13.3%)，尿路感染6例(10.0%)，皮肤感染2例(3.3%)和胆道感染1例(1.7%)。感染与无感染患者病因、腹水和肝性脑病差异无统计学意义(P>0.05，表1)。感染组血清总胆红素、国际标准化比值(INR)、白细胞计数、C反应蛋白和pro-ADM水平显著高于无感染组(P<0.001，表2)。感染组各预后评分均显著高于无感染组(P<0.001)，其28 d和90 d病死率显著高于无感染组(P<0.05，表1)。

表1 感染与无感染患者基线资料(%)比较

表2 感染与无感染患者实验室资料【】比较

2.3 多因素回归分析 经Logistic单因素回归分析显示，预测DC患者发生感染的危险因素包括平均动脉压、上消化道出血、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、INR、血钠、白细胞计数、血肌酐、血小板计数、C反应蛋白、pro-ADM及各个预后评分。再次进行Logistic多因素回归分析，结果显示白细胞计数、C反应蛋白、pro-ADM和MELD评分是预测肝硬化患者发生感染的独立危险因素。

2.4 影响28 d病死率的多因素分析 经COX多因素回归分析，结果显示pro-ADM、白细胞计数和MELD评分是28 d预后的独立影响因素(表3)。

表3 影响患者28d病死率的COX多因素回归分析

2.5 血清pro-ADM联合指标预测DC患者感染的ROC曲线 血清pro-ADM、白细胞计数、C反应蛋白和MELD评分预测DC患者感染的AUC分别为0.674、0.709、0.742和0.712；血清pro-ADM联合白细胞计数和C反应蛋白预测感染的AUC为0.787，而pro-ADM联合白细胞计数、C反应蛋白和MELD评分的AUC达到了0.824(图1)。

图1 各指标预测DC患者感染的ROC曲线

3 讨论

细菌感染是导致DC患者住院的首要原因，并且与DC患者的生存率密切相关[3,4]。虽然其他肝硬化的并发症，如上消化道出血、肝肾综合征或肝癌的独立死亡风险都在稳步下降，死于败血症的风险却增加了[3]。因此，细菌感染的早期诊断和治疗对患者的预后至关重要。

ADM是由肾上腺髓质产生的一个含有52个氨基酸的小肽[12]。ADM是在生理应激过程中产生的，具有包括血管舒张、抗炎和杀菌等作用的多功能肽[12]。脓毒血症患者血浆ADM和ADM基因水平升高[13]。然而，ADM能迅速地在血液循环中被清除，使得其测定结果不可靠[13]。Pro-ADM有着更长的半衰期，可间接反映反应血浆ADM水平，而且检测方便[14]。研究发现血浆pro-ADM在脓毒血症患者显著升高，而且循环血pro-ADM水平在脓毒血症患者比全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome， SIRS)患者的水平更高[6]。Pro-ADM还可以预测恶性血液病发热患者局部细菌感染和与SIRS有区别的脓毒血症[15]。此外，pro-ADM与严重脓毒血症相关的低血压有关，因此被认为是风险评估和预测脓毒血症预后的较好的标志物[6,16]。

本文入组的病例均为本院DC住院患者，诊断和治疗规范。本研究发现肝硬化并发感染患者血清pro-ADM水平显著高于肝硬化无感染患者(P<0.001)。Logistic多因素回归分析结果显示白细胞计数、C反应蛋白、pro-ADM和MELD评分是预测肝硬化感染的独立危险因素(P<0.05)。Pro-ADM预测肝硬化患者感染的ROC曲线下面积仅为0.674(95%可信区间为0.609～0.734)。然而，pro-ADM联合白细胞计数和C反应蛋白预测感染的ROC曲线下面积可达到0.787(95%可信区间为0.729～0.839)，显著优于pro-ADM、白细胞计数或C反应蛋白。COX多因素回归分析显示pro-ADM、白细胞计数和MELD评分为DC患者28 d预后的重要影响因素(P<0.05)。

肝硬化感染患者血清pro-ADM水平升高可能与以下2种机制有关。首先，ADM基因表达可在多种因素影响下上调，包括内毒素和细胞因子[17，18]。肝硬化感染患者血浆内毒素和内毒素相关细胞因子水平升高[19，20]。因此，内毒素血症或细胞因子可能刺激肝硬化感染患者ADM的产生；其次，肝硬化感染患者血清ADM水平升高可能是肾清除率降低的结果。既往研究曾发现血清ADM水平在肾衰竭患者升高[21]。然而，DC患者的ADM系统仍有许多未知的发生机制，有待进一步研究。