烟雾病合并横纹肌溶解和骨筋膜室综合征1例的护理

范小宁 刘建国 许闯呼 尚于玲

烟雾病（MMD）是一类表现为颈内动脉远端、大脑中动脉和大脑前动脉起始部狭窄或闭塞，并伴有颅底异常新生血管网形成的脑血管闭塞性疾病[1]，烟雾病的临床分型有很多型，但主要表现还是出血与梗死[2-3]。出血性烟雾病多发生于成人[4]，且出血是烟雾病患者死亡的主要原因[5]，缺血性烟雾病最常见的症状是偏瘫，其次是言语障碍和半球感觉异常[6]，儿童多见。横纹肌溶解综合征（RM）是指各种原因引起的横纹肌损伤，导致肌细胞内的酶类、离子和小分子等物质进入外周血的一组临床综合征。目前临床上主要根据它的多个典型症状，如出现麻木、肢体活动障碍、疼痛尤其是被动牵拉痛等症状时或者根据患者损伤和病史情况协助进行诊断[7]；骨筋膜室综合征（OCS）又称筋膜室综合征，是各种原因导致的筋膜室内组织(肌肉和神经)急性缺血所致的一系列征候群。RM可引起OCS或在肢体受压等情况下诱发OCS，如果出现，需尽早切开减压，及时处理。出血型烟雾病患者病情危重，又因患者意识障碍，无法正确表达和病史介绍，当患者在入院前无明显外伤史时，即使患者会出现一系列RM或OCS的临床症状和体征，在临床辨别诊断时会出现一定的困难，若不及时发现和处理，会导致一系列严重甚至危及患者的生命安全的并发症[8]。本文报道了1例MMD合并RM和OCS患者的诊治护理经过，为此类患者的治疗和护理提供一定参考。现报告如下：

1 病例介绍

患者女，年龄为55岁，系“被人发现晕倒3小时”于2019年7月21日急诊入院，头颅CTA示：烟雾病伴侧脑室出血，梗阻性脑积水，急诊在全麻下行“侧脑室外引流术”术毕于2019年7月21日12点45分转入我科，转入时全麻未醒，带入气管插管，予呼吸机辅助通气并予血管活性药物维持血压；入科体检时发现左侧面颊、左侧臀部、左侧下肢背侧多处红肿，左下肢肿胀明显并伴有大面积水泡形成，末梢血运差，左足背动脉搏动微弱；右侧脚掌内侧带入一5 cm×5 cm深层组织损伤，右足拇指带入一1.5 cm×1.5 cmⅠ期压疮。患者既往无特殊病史，并否认外伤史和烫伤史，入院后于神经重症相关治疗和护理常规，入院时呼吸系统、循环系统和神经系统评估均在正常范围，NRS2002评分3分，Autar深静脉血栓风险评分：11分，患者出现褐色尿液（图1A）、左下肢肿胀（图1B）和水泡（图1C）形成，立即请血管外科会诊，床边B超检查未见有明显血栓，7月22日血常规检查示：白细胞20.1×109/L，血红蛋白136 g/L；生化示：白蛋白30.7 g/L；PCT示：2.02 ng/L；心肌酶谱示：肌红蛋白1000 ng/mL，肌钙蛋白2.17 ug/L，CK 53370 U/L，CK-MB 777 U/L，追问病史，患者发病后姿势和时间并不完全确定，结合患者辅助检查，请骨科会诊后，考虑患者为左下肢RM伴OCS，紧急床边行小腿切开减压+VSD引流术，经积极治疗和护理，8月11日复查血常规示：白细胞12.04×109/L，血红蛋白101 g/L；生化示：白蛋白33.9 g/L；PCT示：0.1ng/L，心肌酶谱示：肌红蛋白92 ng/mL，肌钙蛋白0.02 ug/L，CK 824 U/L，CK-MB 25 U/L，患者病情好转后出院行小腿清创和康复治疗。

图1 患者的临床表现

2 护 理

2.1 病情观察 ①患者因脑出血急诊入院，对于神经重症患者，需严密观察患者生命体征、神志、瞳孔及颅内压的变化：患者入院后予抬高床头30°，妥善固定各引流管，密切观察脑室引流液的颜色、性状及量，监测患者的血压；做好各管道的护理，预防感染。根据患者的情况，实时记录，如有异常，立即汇报医生并处理。②密切观察患肢的肿胀程度，足背动脉搏动情况及遵医嘱予镇静镇痛治疗，见患处散在性的张力性水泡，此时禁止抬高患肢，当患者肿胀程度减轻，可适当抬高患肢，密切观察患者皮肤颜色、温度及感觉等，张力性小水泡予保持水泡的完整性，促进机体自行吸收，大水泡在无菌条件下抽液并保持表皮的完整性，避免机体的感染和神经损伤。③患者入院后患肢足背动脉搏动明显减弱，肢端颜色青紫，立即报告医生，遵医嘱予密切观察，并积极请多学科会诊，确诊后立即予床边行“左小腿筋膜室切开减压术+VSD引流术”。

2.2 VSD引流的护理 ①体位护理：患肢抬高制动，观察患肢末梢毛细血管充盈、足背动脉动脉搏动情况。②引流管护理：保证引流通畅，避免出现压迫、折叠和堵塞引流管的情况；定时观察引流液的颜色、性质及引流液的量，并准确记录；引流装置做到及时更换。③保持合适的负压：患者引流时间为13天，均保持负压在125~450 mmHg，引流高度60~100 cm；持续引流滴速予输液泵控制为20 d/min。④敷料的护理：保证贴膜平整、无松动、无破损，如有渗液，及时更换。

2.3 心理护理 该患者为家庭的中坚力量，其家属担心患者的疾病预后，会造成家属恐惧、焦虑、紧张等不良心理情绪。我们根据患者的病情进展，配合医生向患者家属详细讲解疾病治疗的过程及相关成功疾病的案例，增加家属对战胜和治疗疾病的信心，对家属的态度和蔼，家属有疑问和需要时，及时给予耐心的安慰和解答，减轻家属的不安全感和其他不良心理情绪。

2.4 功能锻炼 功能锻炼是保证临床治疗效果的关键和保障[9]，利于伤口愈合，减少并发症的危险[10]，因此患者病情允许后，医护与康复治疗师和患者家属共同制定康复锻炼计划，各项活动均遵循循序渐进的原则，以逐步促进功能的恢复和骨折愈合，预防其他并发症。

2.5 并发症的观察 由于患者病情危重、卧床时间长，患者极易出现便秘、压疮、DVT和坠积性肺炎等并发症，甚至会有颅内再出血的可能，所以护理人员需做好基础护理，加强营养支持，及时翻身拍背和清除呼吸道分泌物，做好各项监测并且密切观察病情变化，及时发现各项征兆。

3 小 结

烟雾病脑出血患者在临床并不少见，但合并横纹肌溶解综合征和骨筋膜室综合征者临床并不多见，因为烟雾病患者很少有外伤史。本例患者是因烟雾病出血致患者意识障碍后被迫体位，长期处于一种姿势，导致患者出现肢体肿胀、张力性水泡等循环障碍表现；出现红色或棕色尿液以及尿量减少、肌红蛋白、肌钙蛋白、CK和CK-MB增高等肾损伤的临床表现，根据患者的临床表现结合细致询问病史，提示患者出现横纹肌溶解综合征和骨筋膜室综合征的并发症。该病例提示我们在临床护理工作中，一定要有整体护理的理念，用所学的知识，关注每一个细节，用批判性思维为患者解除病痛，维护生命安全。