QCC在老年科护士药物外渗知识掌握中的应用分析

屈芙蓉 陈 超 陈丽梅 谢莉玲 刘静秋

案说护理持续质量改进主要通过分析影响临床护理质量的突出问题，运用科学管理方法实现护理质量的提升，达到“以案说法、以案说责、以案说纪、以案说德”[1]目的，做到以患者为中心，解决患者安全问题。药物外渗是输液治疗中常见的不良事件，指在静脉输液过程中液体由血管内外渗入周围组织，引起局部发红、疼痛、肿胀、发热或发凉等现象，严重者会出现局部皮肤组织坏死，甚至出现神经肌肉关节受损，引起组织功能障碍[2]。

2016年1月-2018年12月我科发生两例严重的药物外渗不良事件（去甲肾上腺素和50%葡萄糖注射液外渗），均为Ⅱ级不良事件，占我科不良事件的10.53%，显著高于国内外的报道，引起了本科、本院的高度重视。通过根因分析得出护士药物外渗相关知识缺乏是药物外渗发生的主要原因，因此，2019年4月-11月我科以“提高护士药物外渗知识知晓率”为主题进行案说护理持续质量改进活动，效果明显，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年4月-2019年11月我科护士共17名，均为女性。30岁（含30岁）以下4人，31~40岁10人，41岁以上3人；大专7人、本科9人、研究生1人；护士4人、护师10人、主管护师2人、副主任护师1人；工作年限5年以下5人、6~10年7人、11~20年3人、＞20年2人。

1.2 方法

1.2.1 成立专项小组 科内持续质量改进专项小组共9名成员，年龄25~56岁；硕士研究生2名，本科7名；副主任医师、副主任护师、主管护师、医师各1名，护师5名。科主任和护士长任组长。明确组长和组员职责，各项任务分配具体到人。

1.2.2 主题选定及方法 小组一致决定本次活动主题为“提高老年科护士药物外渗知识知晓率”。并用品管圈[3]与案说护理的方法开展活动。

1.2.3 计划拟定 通过绘制甘特图拟定本次活动计划，活动前期阶段（2019年4月-6月）包括主题选定、计划拟定、现状把握、目标设定、原因分析和对策拟定；活动中期阶段（2019年7月-9月）为对策实施；活动后期阶段（2019年10月-11月）包括效果确认、标准化和检讨与改进。

1.2.4 现状把握和目标设定 自行设计药物外渗知识知晓率问卷，包括一般资料、药物外渗知识，药物外渗基本知识，药物外渗预防知识和药物外渗紧急处理，共13个条目，知晓率=答题正确频数/题数×调查人数。通过问卷星的形式对本科室17名护理人员进行药物外渗知晓率调查。结果分析得出我科护士药物外渗知识知识知晓率为53.39%，根据目标值公式得出目标值为85.08%[3]。

1.2.5 原因分析 首先运用特性要因图（鱼骨图），从人、机、料、环、法着手分析影响我科护士药物外渗知识知晓率低的主要原因。通过组员共同圈选，得出8个主要原因；然后小组运用问卷调查方法，将以上8个要因对我科17名护士进行调查,结果见表1。根据柏拉图80:20法则，得知影响护士药物外渗知识知晓率低的根本原因有五个方面，详见表1中的①～⑤。最后对原因进行整合，得出护士培训不足、自主学习能力缺乏和护士临床经验不足三个根本原因。

表1 影响护士药物外渗知识知晓率低的原因（n=17）

1.2.6 制定对策 针对每一个根本原因制定出相应的对策措施，要求组员依对策的可行性、效益性、经济性进行评价，最后得出三条主要措施：知识竞赛、操作示范和比赛、情景演练。

1.2.7 对策实施 ①知识竞赛：针对护士培训不足和自学能力欠缺问题，根据2014年静脉治疗护理技术操作规范[4]和2016版《静脉治疗实践标准》精心准备药物外渗知识题库，分发给科内每位护士自主学习。依照护士工作年限、学历、层级，将科内护士合理分配成三个小组，每个小组定一名组长，由组长统一安排和监督组内成员的学习及参加知识竞赛。②操作示范和比拼：小组专门进行了局部封闭治疗的操作示范，从治疗的药物选择、选取的角度、部位到封闭治疗的频率[5]等一一做了详细的示范和讲解。科内三个小组每位成员依次进行操作比拼，最后由科护士长和伤口专科护士进行点评和计分。③情景演练：针对我科近年来新进护士较多，临床经验不足等原因。演练内容包括药物外渗的预防和处理。依照护士工龄、学历、层级及演练所需角色，将科内护士分成两个组，每个小组定一名组长。根据科室常用的且易引起药物外渗的药物为例，设置两个案例，分别为去甲肾上腺素和50%葡萄糖注射液，随机分配给两个小组。每个小组限定时间15分钟，按照设计的病例完成演练，角色包括主管护士、责任组长、医生、患者及其家属等，从医患沟通到应急处理，每个步骤都有体现，最后由护士长和伤口专科护士点评。

1.2.8 标准化 在进行提高护士药物外渗知识知晓率的持续质量改进活动中，小组在查阅大量文献和根据丰富的临床经验基础上，总结出了药物外渗紧急处理方法和药物外渗预防流程图（图1）。药物外渗紧急处理方法：不同的药物发生的外渗处理方法也不同。血管收缩药物如多巴胺、去甲肾上腺素等外渗后，可用盐酸消旋山莨菪碱注射液（654-2）加地塞米松（各1 mL），或用酚妥拉明（2 mL），或50%硫酸镁（2 mL）等热敷，热敷时间以每次15~20分钟为宜。亦可尽早使用酚妥拉明加利多卡因行局部封闭治疗。对于高渗性药物和强酸强碱药物外渗，可使用50%硫酸镁局部冷敷，局部封闭采用利多卡因加地塞米松。尽管不同药物引起的外渗紧急处理有不同之处，但仍有共同处理措施：保留针头，回抽余液；抬高患肢，制动；外涂喜辽妥或湿润烧伤膏；拍照，做好班班交接。

图1 药物外渗预防流程图

1.3 评估指标 ①本活动结束后再次对本科17名护理人员进行药物外渗知晓率问卷调查，对比分析活动前后护理人员药物外渗知晓率。②目标达成率和进步率：进步率计算公式：进步率=（改善后－改善前）/改善前×100%；目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

护士在案说护理持续质量改进方法实施后外渗知晓率显著提高（P＜0.001)，目标达成率为115.68%，进步率为68.66%。见表2。

表2 护士药物外渗知识知晓率实施前后结果

3 讨 论

3.1 老年患者发生药物外渗的危害 临床中静脉输液治疗[6]时常会遇到输入高渗透压、高刺激性的药物，由于这些药物的固有特性，很容易发生药物外渗，从而使周围皮肤组织发生红肿、产生水泡、甚至变黑坏死。而老年患者皮肤松弛，易造成穿刺针头移位；加上血管弹性差，血管硬化等因素，使得药物外渗时常发生。药物外渗更严重，可能延长患者住院时间，增加患者住院费用，给患者及患者家属都造成极大的身心伤害。

3.2 提高护士药物外渗知晓率 我院护理部2019年推出案说护理持续质量改进活动，活动背景以临床真实案例为切入点，力求解决困扰临床的护理问题。我科积极参加，确定主题后按照品管圈方法实施。科护士全程参与，全员参与，每位护士都全身心投入。实施前后效果明显。护士药物外渗知识知晓率的提高，保证了患者输液治疗安全。同时护士自身知识和技能得到明显提高，也提升了自我价值认同感；科室护士的整体知识水平和药物外渗应急处理能力也到达新的台阶。

3.3 实现护理质量的持续改进 活动过程中组员们查阅大量文献书籍和根据丰富的临床经验，总结出了药物外渗紧急处理方法和药物外渗预防流程图，作为科室常规学习内容，要求科室护理人员人人知晓，特别是对年轻护士有极大的帮助；同时也为药物外渗预防和处理提供了实践指引，方便又实用。在护理工作中，不断印证，不断突破，实现护理质量的持续改进。

3.4 提高护理人员的学习能力和凝聚力 本次活动提出提高护士药物外渗知识知晓率的对策，找到了知识竞赛、操作比拼和情景演练等效果显著的多种培训形式，不仅能提高药物外渗知识的知晓率，也能提高护士自主学习能力；同时还能增强护士之间的凝聚力。