腹股沟韧带上连续髂筋膜间隙阻滞在髋关节置换术后镇痛中的应用

吴克义 叶枝秀 唐朝亮 胡成云 柯德声

髋关节置换术是骨科常见手术种类之一，术后需要早期功能锻炼，而由于手术创伤大，疼痛剧烈导致患者功能锻炼延迟，不利于患者恢复。患者自控静脉镇痛（PCIA）虽然能够减轻术后疼痛，但是对于老年患者尤其是合并有心、肺功能受损时，PCIA会增加术后疼痛管理相关的并发症。静脉镇痛药物中阿片类药物会增加术后恶心、呕吐以及皮肤瘙痒等症状，明显限制了PCIA在术后镇痛中的应用，此外，还会影响患者术后精神状态[1]。连续硬膜外镇痛虽然能够提供良好的术后镇痛，且对患者术后认知功能几乎无影响，然而会导致患者术后低血压和尿潴留，而且在硬膜外穿刺置管过程中有发生神经损伤以及硬膜外血肿的风险，导致这种术后镇痛方式同样受到限制[2]。

近年来超声引导下外周神经阻滞迅速发展，超声可视化帮助麻醉医生实现精准阻滞，提高神经阻滞成功率，降低损伤[3]。对于髋部骨折患者在搬动体位之前超声进行髂筋膜间隙阻滞，可显著减轻体位变动导致的剧烈疼痛及其诱发的循环剧烈波动[4]。临床操作中，常见有两种穿刺部位，包括腹股沟韧带上和腹股沟韧带下穿刺，临床案例显示，腹股沟韧带上穿刺置管用于术后镇痛，可明显降低术后补救性镇痛药物使用剂量，其原因可能为腹股沟韧带上方穿刺置管后，局麻药更容易扩散至股外侧皮神经和闭孔神经，从而对髋关节的阻滞效果更完善[5]。本临床研究拟观察超声引导下腹股沟韧带上连续髂筋膜间隙阻滞在髋关节术后镇痛中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会同意，并与患者签署知情同意书。选取本院2016年6月-2018年2月收治的股骨颈骨折患者67例，男28例，女39例，年龄59~76岁，美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级，所有患者均无严重心肺疾病及肝肾功能障碍；无慢性疼痛及长期服用镇痛药物史；无外周神经病变或损伤；无精神和神经系统疾患；无严重的听觉或视觉障碍及交流障碍等。采用随机数字表分组法将患者分为静脉镇痛组（V组）和连续髂筋膜间隙镇痛组（I组），V组34例患者，I组33例患者。

1.2 麻醉及镇痛方法与术式 两组患者均接受气管插管全麻，术中使用丙泊酚（2~3 mg/kg/h）、瑞芬太尼（0.15~0.25 ug/kg/min）以及顺式阿曲库铵（1~2 ug/kg/min）泵注维持，术中平均动脉压波动维持在基础值20%以内，术毕送至恢复室拔管。V组连接静脉通道镇痛泵（舒芬太尼2 ug/kg+地佐辛10mg+NS=100 mL，预充剂量4 mL，泵速2 mL/h）；I组在超声引导下进行腹股沟韧带上穿刺，将高频探头置于患侧髂前上棘水平，使用平面内穿刺法，从外向内进针穿刺，穿刺针到达髂筋膜与髂肌之间时注射生理盐水5~10 mL进行“水分离”，确定穿刺针到达髂筋膜间隙后置入导管，置管深度5 cm，连接镇痛泵（0.894%罗哌卡因30 mL+地塞米松10 mg+NS=100 mL，即0.3%罗哌卡因，预充剂量10 mL，泵速2 mL/h），并固定好导管[6]。两组患者在气管插管全麻后均接受侧方入路髋关节置换术，术中患者循环未发生长时间较大波动，出血量100~400 mL。

1.3 观察指标 分析两组患者术后24 h患肢主动运动VAS疼痛评分，补救性镇痛药物曲马多的使用剂量，恶心呕吐发生率，手术结束后开始主动活动时间以及患侧肢体肌力评估（患肢肌力评级4级及以上患者比例），术前1天和术后24h简易精神状态量法（MMSE）评分，采用数字评分法（NRS）量表评价患者对术后镇痛的满意度，0分为最不满意，10分为最满意。

1.4 统计学分析 使用SPSS 22.0统计学软件处理数据。正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，计数资料用率表示。两组独立样本组间比较采用t检验，组内多组数据比较采用重复测量方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料情况的比较 两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 患者一般资料及手术一般情况的比较

2.2 两组患者VAS评分、曲马多使用剂量以及术后恶心呕吐发生率的比较 V组患者术后24 h患肢主动运动VAS评分、补救性镇痛药物曲马多使用剂量、术后恶心呕吐发生率显著高于I组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者VAS评分、曲马多使用剂量以及术后恶心呕吐发生率的比较

2.3 两组患者MMSE评分、术后开始主动活动时间以及患肢肌力的比较 V组患者MMSE术后评分明显低于I组（P＜0.05），手术结束后开始主动活动时间迟于I组（P＜0.05），而两组患者术后患肢肌力评级4级及以上患者比例差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者MMSE评分、术后开始主动活动时间以及患肢肌力的比较

2.4 两组患者对术后镇痛满意度的比较 I组患者的术后镇痛满意度高于V组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者满意度的比较（例）

3 讨 论

髋关节置换术后早期进行功能锻炼有利于髋关节功能的恢复[7]。而手术创伤诱发的疼痛导致患者拒绝配合早期自主活动锻炼，从而影响术后康复。连续硬膜外镇痛可以提供良好的镇痛效果，降低术后患者补救性镇痛药物使用剂量，然而仍有恶心呕吐的病例报道，其原因可能为硬膜外阻滞导致下肢血管扩张诱发血压下降，胃肠蠕动减慢，从而发生恶心呕吐。而且硬膜外穿刺和置管所导致的神经系统并发症较外周神经阻滞多，并影响髋关节术后抗凝治疗。另外，硬膜外阻滞虽能够提供良好的术后镇痛效果，但由于硬膜外阻滞时同时阻滞了双侧脊神经根，患者术后双下肢肌力受到明显抑制，从而导致患者术后髋关节主动活动受限[8]。

手术创伤诱发组织细胞释放炎症介质以及神经递质，导致患者痛阈降低，产生痛觉过敏。舒芬太尼是阿片类受体激动剂之一，其与受体亲和力强，镇痛效果确切，可有效降低伤害性刺激的传入，达到镇痛效果[1]。然而术后静脉阿片类药物镇痛使患者恶心呕吐发生率显著增加[9]。本次临床研究中，V组术后舒芬太尼联合地佐辛静脉镇痛患者的恶心呕吐发生率显著高于I组髂筋膜阻滞的患者。髂筋膜为覆盖于髂肌表面的一层结缔组织，其与髂肌之间的间隙即为髂筋膜间隙，股神经、股外侧皮神经以及闭孔神经均走行于此间隙[10]。后外侧入路髋关节置换术区域受支配神经主要包括股外侧皮神经、股神经、闭孔神经以及坐骨神经关节支[11]。超声引导下腹股沟韧带上连续髂筋膜间隙阻滞可以避免穿刺诱发的神经损伤等并发症，更能够达到精准穿刺置管，提高镇痛有效率。本次临床研究中，I组连续髂筋膜阻滞患者术后24 h患肢主动运动VAS评分显著低于V组，从而使患者术后主动活动时间早于V组，而且恶心呕吐发生率也显著低于V组（P＜0.05）。

术后疼痛被认为是术后认知异常的重要诱发因素之一，一项Logistic回归分析表明术后24 h VAS评分高是非心脏手术术后认知功能异常的危险因素之一[12]。本次临床研究中，I组连续髂筋膜阻滞能够提供良好的术后镇痛，降低术后24 h患肢主动运动VAS评分，从而使得患者MMSE评分高于V组，有效降低患者术后认知功能异常的发生。

髂筋膜间隙阻滞可导致股神经以及闭孔神经阻滞，可能会影响患肢膝关节伸直以及大腿内收，从而导致患者术后功能锻炼受限。本次临床研究中，I组患者髂筋膜阻滞使用的局麻药罗哌卡因浓度较低，产生感觉运动分离，对患肢肌力影响轻微，两组患者术后患肢肌力4级及以上所占比例的差异无统计学意义（P＞0.05）。

综上所述，超声引导下腹股沟韧带上连续髂筋膜间隙阻滞用于髋关节置换术后镇痛安全可行，对患肢肌力影响轻微，有利于患者术后早期关节功能锻炼，促进患者康复，而且患者对镇痛效果满意，此项技术值得在临床中推广使用。