GnRHa在子宫内膜异位症术后的临床效果分析

胡 璟

子宫内膜异位症是一种困扰着全球至少10%的育龄期妇女的妇科疾病，具有雌激素依赖性是它最大的特点[1]。子宫内膜组织在宫腔以外的部位生长是它的主要特征。目前，对于这种疾病的发生的机制还没有一个统一的观点，最为经典的理论是经血的逆流导致异位部位植入活的子宫内膜细胞[2]。这种内膜组织异位的种植导致严重的盆腔疼痛和不孕等症状[3]。目前对于子宫内膜异位症的治疗包括手术治疗和药物治疗。前者主要以腹腔镜为主，这种治疗方法能够对疾病进行明确诊断和分级，同时可以在直观下切除病灶、分离黏连、恢复盆腔解剖结构[4]。术中反复的冲洗也可以起到改善盆腔微环境的作用。后者主要包括GnRHa（促性腺激素释放激素激动剂）治疗，GnRHa是一种广泛应用于子宫内膜异位症的治疗方法。这些化合物在减少子宫内膜相关疼痛方面的功效是众所周知的，但是由于它们的激素性质，导致它们有许多的副作用，包括潮热等[5]。GnRHa既能作用于下丘脑轴，形成低雌激素状态，也能直接作用于垂体外组织，如子宫内膜和卵巢[6]。这些不同的作用靶点使得GnRHa在治疗子宫内膜异位症中表现多样性和复杂性。目前，其对子宫内膜异位症术后的效果并不确切。所以，本文通过采用随机对照的研究方法，探索子宫内膜异位症腹腔镜术后联合GnRHa治疗的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年3月-2019年3月于本医院妇产科收治的腹腔镜确诊的80例腹痛型子宫内膜异位症患者为研究对象（见表1），其诊断标准参照相关指南[1]。随机分配为实验组和对照组，实验组患者在腹腔镜术后加用GnRHa，共40例。美国生育协会(AFS)分期[7]：Ⅲ期 26例，Ⅳ期14例。对照组患者在腹腔镜术后联合使用避孕药，共40例，AFS分期：Ⅲ期27例，Ⅳ期13例。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：患者均符合子宫内膜异位症指南的诊断标准，具有手术指征且于我院接受腹腔镜手术。检查输卵管通畅性良好。配偶精液质量正常。②排除标准：合并高血压，糖尿病。合并对治疗和预后有影响的肿瘤或既具有化疗史。合并雌激素药物禁忌。服用激素药物或其他治疗骨质疏松的药物。

1.3 手术方法 排除手术相关禁忌，在全麻下使用腹腔镜对盆腔进行全面的探查，根据AFS评分进行分期，同时对盆腔黏连充分松解，使其解剖结构尽可能得到恢复。在剔除卵巢异位囊肿时多保留正常卵巢组织。对于盆壁、韧带等异位病灶进行切除或灼烧，并用可吸收线对卵巢进行缝合，术毕反复使用生理盐水进行腹腔冲洗。

1.4 术后联合使用GnRHa和避孕药的方法 ①实验组：腹腔镜术后月经来潮的1~4天予以皮下注射醋酸亮丙瑞林微球（GnRHa）3.75 mg/次（国药准字H20093852）。每隔4周重复一次，根据激素水平和子宫大小决定总注射计量，一般进行3~6次注射。②对照组：术后月经来潮的第1天开始口服避孕药（去氧孕烯-炔雌醇片，注册证号H20170258），每晚一片，连续使用21天为一个疗程，共治疗三个疗程。两组患者所有治疗完毕后进行随访。

1.5 观察指标 ①评估两组患者盆腔疼痛（痛经或性交痛）改善程度：采用疼痛评分（VAS）[8]进行评估，评分的高低与盆腔疼痛程度呈正相关。②妊娠率：两组患者均随访18个月，记录治疗完成后6个月、12个月、18个月妊娠率。③复发率：记录治疗完成后6个月、12个月、18个月复发率。④不良反应：潮热，失眠，乏力，突破性出血。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件（IBM公司）对数据进行处理，计量资料以平均值±标准差进行表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者疼痛评分比较 术前对两组患者的盆腔疼痛程度进行测量，其差异无统计学意义（P＞0.05）。术后分别对各组各随访时间点的疼痛评分进行测量，疼痛评分均呈现下降趋势，且随着随访时间的延长，疼痛评分总体趋于下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者疼痛评分比较（x±s，分）

2.2 两组患者妊娠率比较 计算两组患者累计妊娠率，实验组和对照组在第6个月表现出相同的累计妊娠率；第12个月，对照组累计妊娠率略高于GnRHa组；第18个月，实验组的累计妊娠率超过对照组，但各随访时间点进行比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者妊娠率比较 例(%)

2.3 两组患者复发率比较 计算两组累计复发率，实验组患者表现出更低的复发率，且各随访时间点进行比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者复发率比较 例(%)

2.4 不良反应 两组少量患者治疗后出现潮热、失眠、乏力、突破性出血，且因人数少，不能进行统计学分析（两组共12例患者出现不良反应）。

3 讨 论

子宫内膜异位症是一种复杂的困扰育龄期女性的疾病。它也是导致女性慢性盆腔疼痛最常见的原因，并且与不孕密切相关[9]。腹腔镜手术是子宫内膜异位症诊断和治疗的金标准[10]，但患者术后复发率较高，难以达到预期的效果。所以，术后常联合使用激素类药物。促性腺激素释放激素激动剂类似物（GnRHa），可高效的抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，造成体内低激素水平状态，也是目前治疗子宫内膜异位症的方法之一。

本研究在子宫内膜异位症患者腹腔镜术后添加使用避孕药或GnRHa，观察其联合治疗的效果，结果表明腹腔镜手术联合GnRHa的患者与术后联合避孕药的患者妊娠率并无明显差异，这与先前的研究一致[11]，虽然也有研究结果表明腹腔镜术后使用GnRHa可以提高轻度子宫内膜异位症患者术后的妊娠率，但本实验中并未涉及，因此有待进一步的研究。本实验还表明腹腔镜术后联合GnRHa比腹腔镜联合避孕药有更低的复发率，腹腔镜手术后，GnRHa治疗可以使异位子宫内膜脱离雌激素的支持并抑制其生长，从而改善盆腔环境，降低复发率。先前的研究表明术后使用GnRHa可有效降低血清炎症因子IL-17、IL-6、TNF-水平，进一步改善患者病情[12]。同时GnRHa能够改善机体免疫水平，缩减和去除病灶，加速患者康复进展，减轻患者的疼痛。这与我们的研究结果也是一致的。手术能够切除肉眼可见的病灶，而药物的使用则可在根本上减低患者体内激素水平，改变盆腔微环境，从而能有效地控制疾病的进展。本研究采用随机对照的研究方法，但样本量有限，可能需要采用多中心研究方法来纳入更多的数据和延长随访时间来进一步研究。

综上所述，腹腔镜术后联合GnRHa对患者的盆腔疼痛有明显的缓解作用，且能在改善患者预后的同时，无明显的不良反应。但对妊娠率无明显影响。