护理干预对腹腔镜直肠癌术后预防DVT形成的影响

江洪霞

直肠癌目前已经成为世界范围内常见的消化道恶性肿瘤之一[1]，腹腔镜技术已经成为直肠癌根治的重要手术方式，并且对于其术后并发症方面的研究一直未停止[2]。静脉血栓形成（DVT）作为直肠癌术后并发症之一，严重时可引起致死性肺栓塞，影响患者的预后和生活质量。在行直肠切除手术的患者中，由于围手术期未注重对DVT的预防，导致其发生率升高，致死性肺栓塞的发生率也随之提高。因此不仅要求术者技术熟练，还对围术期患者预防护理提出了更高要求。本研究着重探讨腹腔镜直肠癌根治术后DVT的预防及护理方法，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性队列研究，连续纳入本医院胃肠外科2018年1月-2019年12月接收并行腹腔镜手术治疗的191例直肠癌患者，其中实验组94例，对照组97例。对照组男性47例，女性50例，平均年龄（59.2±10.9）岁，体质指数（24.63±11.95）kg/m2；实验组男性43例，女性51例，平均年龄（60.6±13.7）岁，体质指数 （23.07±12.14）kg/m2。两组患者年龄、性别、术前一般检查、疾病分期、病理分型等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 ①纳入标准：影像学检查（CT/MRI）及术前病理证实为直肠单发肿瘤。病理证实为直肠恶性肿瘤，并行腹腔镜手术治疗者；既往无栓塞或抗凝病史者；围术期无严重并发症者，无放化疗史；术后均未预防性抗凝治疗。②排除标准：合并严重的心脑血管等基础疾病；既往有恶性肿瘤病史，存在放化疗病史；持续类固醇激素治疗患者；支架置入术后，近期使用抗凝药物；术后需再次手术者；术后病理证实直肠良性肿瘤。

1.3 Caprini模型评估DVT发生的风险 Caprini风险评估模型中评价风险的相关因素将近有40类危险因素。本次研究结合中国患者实际情况选取具有代表性的指标，包括年龄、体质指数、有无高危疾病，外科手术、术前的创伤风险，长期卧床（＞3 d）等指标进行统计研究。

1.4 手术方法 所有患者均进行标准的根治性腹腔镜直肠切除手术,包括保肛和不保肛手术。

1.5 护理方法

1.5.1 对照组 97例患者给予围术期基础护理，包括术前常规检查及准备、术后基础护理等。

1.5.2 实验组 94例患者在基础护理工作的基础上，结合快速康复外科在腹部手术的运用，贯穿整个围手术期实施针对性的护理干预措施。

1.5.2.1 术前护理干预 ①心理护理：采取多种活动形式，宣教围手术期注意事项，帮助患者正确认识疾病，消除不利的负面情绪，提高患者对治疗的依从性[3]。②饮食指导：建议清淡、低渣或无渣食物为主，同时，结合加速康复外科理念，术前戒烟、戒酒，培养良好作息习惯。

1.5.2.2 术中护理干预 从以下几个方面进行护理干预。①体位的调整：降低腿架高度，并在凹槽下放置松软棉垫。或在视野暴露尚可的基础上，对膀胱截石位进行改良，不再使用腿架，双腿成“大”字位，双脚抬高15°~30°，避免屈膝体位。②加强保暖：我们采用通过适量调高手术室温度、使用鼓风机加热、温水冲洗腹腔来进行预防。同时，加强术中体温监测，及时进行护理干预。③预防感染：遵循围手术期预防性使用抗生素原则，使用二代头孢+奥硝唑24~48 h进行预防感染，若手术超过3 h再追加一次剂量。④气腹压力的调整：在不影响手术操作的基础上，尽量选择选择低气腹压（10 mmHg以下）、间断性解除气腹。

1.5.2.3 术后护理 ①术后镇痛：对纳入研究的患者根据疼痛评分，每隔12 h使用非甾体镇痛药，尽量避免使用吗啡类镇痛药，并每隔24 h重新评估，以达到术后合理镇痛的目的。②饮食干预：我们根据加速康复外科理念，对纳入的94例直肠癌手术患者，统一实行以下护理干预：手术当天可饮水500 mL。术后第1 d总量增加至1000 mL，术后第2 d总量增加至1500 mL，液体均分次口服。术后第3 d开始锻炼稀饭、面条等软食，逐渐过渡到正常饮食。保持大便通畅，可适用乳果糖协助排便，防止出现便秘。③鼓励术后早期活动：我们在病房走道以50 m为一单位进行长度标识，协助患者活动。鼓励患者术后第1 d活动两次，步行500 m左右，并可在床上活动以及按摩四肢促进血液循环。术后第2 d行走1000 m左右。活动量以患者不感觉到疲惫为宜。术后因伤口疼痛可予以必要的镇痛对症处理。同时观察患者下肢温度，有无肿胀、麻木等，如有以上症状应及时报告医生处理。

1.6 观察指标 观察记录两组患者术后恢复情况，包括下肢深静脉血栓发生情况，相关实验室指标;随访两组患者术后短期（4周）情况。

1.7 统计学方法 采用 SPSS 21.0统计学软件包对数据进行统计处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较行t检验；率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般情况、病理分期情况比较 两组患者共191例，均完成腹腔镜直肠癌根治手术，两组患者在术前一般情况、术后病理分期及Caprini血栓风险评分等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1、表2。

表1 两组患者一般情况、病理分期情况比较

表2 两组患者血栓风险评分情况

2.2 两组患者术中情况及术后并发症情况比较 两组患者在术式选择、手术时间、出血量及输血人次等方面无差异。实验组DVT发生1例（1.06%），而对照组患者DVT发生8例（8.23%），差异具有统计学意义（P=0.045）。同时实验组患者胃肠道功能恢复的时间较对照组快，而在吻合口瘘、肺部感染、肠梗阻、腹腔感染等方面无差异。见表3。

表3 两组患者术中情况及术后并发症情况比较

2.3 两组患者术后止凝血相关指标情况比较 相关研究表明，血浆D-dimer、FDP联合检测DVT发生的风险，受主观因素影响小，准确度高，对DVT的临床诊断和治疗均有重要的指导价值[4]。因此，本次研究进一步比较两组止凝血相关指标，两组术前无差异，术后均处于高凝状态，其中实验组予以护理干预后，相关指标下降，血浆高凝状态初步得到改善，血栓风险降低。见表4。

表4 两组患者术后止凝血相关指标情况比较

2.4 术后随访 两组患者术后发生DVT 9例，均采取临床干预治疗症状缓解。术后随访177例，失访5例，失访原因为患者或其家属更换住址及联系方式。随访时间为4周，分别于术后1周、2周、4周复查止凝血相关指标，并于术后第2周左右行双下肢B超检查，均未见明显DVT发生。

3 讨 论

腹腔镜治疗直肠癌手术在世界范围内获得快速推广，目前广泛应用于外科治疗中[5]，但是术后并发症的发生、预防及诊疗仍不可忽视，较常见的并发症为出血、感染、吻合口瘘、深静脉血栓的形成等。其中，对下肢深静脉血栓的预防一直是结直肠外科围手术期的热点。在围手术期采取积极的早期干预措施，对预防下肢深静脉血栓发生则具有十分重要的意义。

对DVT发生的高危险因素进行预防，是预防和治疗的关键[6]。本次研究中，对实验组的94例患者采取针对性的护理干预措施，在整个围手术期实施全面、系统的护理干预，结果显示实验组患者术后DVT发生率为1.06%，明显低于对照组，且胃肠道功能恢复更快，缩短了住院时间，具有术后恢复快、并发症少、患者满意度高等优势。其中，术前对患者进行细致的疏导和有效的沟通，能够充分调动患者治疗的积极性，提高依从性，减少负面情绪，配合治疗。手术中对体位的改进、气腹压力的调整、积极的预防感染等措施，一定程度上减轻了下肢静脉瘀滞及血管内皮的损伤。降低DVT的发生。结合目前已在临床广泛接受认可的加速康复理念[7]，术后积极早期活动、饮食锻炼，使用弹力袜预防下肢血栓，通过适当的镇痛提高患者舒适度和术后恢复效果。研究结果提示实验组DVT发生率低于对照组，差异具有统计学意义。因此，实验组实施的综合护理干预措施是安全有效的。

近年来，DVT的预防已经越来越得到临床工作者的重视，并且护理干预在风险评估、预防、早期发现及治疗等方面起到不可替代的作用[8]。早期行围手术期护理干预，制定科学的预防策略，能够有效地预防DVT的发生，对改善预后具有重要意义。