超声引导下膈神经阻滞对腹腔镜胆囊切除术患者镇痛质量的影响

余 焱 王 萍 胡安民 海 超 李 丹

腹腔镜胆囊切除术（LC）是治疗胆囊结石、胆囊息肉和胆囊炎的首选方法。随着加速康复理念的深入人心，促进患者快速康复、缩短住院时间成为LC的重要目标[1]。虽然LC创面小、恢复快，但术后24 h内仍有大部分患者感到中重度疼痛[2]。良好的术后镇痛是患者快速康复的关键因素，由于阿片类药物会抑制患者呼吸，同时导致术后恶心呕吐，因而腹腔镜手术术后镇痛多采用静脉注射非甾体类抗炎药和切口或腹腔注射局部麻醉药相结合的多模式镇痛方式[3]。目前，膈神经阻滞用于LC的研究少见，较早的研究受技术所限，膈神经阻滞多根据经验进行[4]，本研究拟探讨超声引导下膈神经阻滞对LC患者术后镇痛质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准、患者签署知情同意书，2017年9月-2019年9月拟行LC的60例患者参与本研究。美国麻醉医师协会分级Ⅰ~Ⅱ级，18~60岁，身高154~185 cm，体质量48~94 kg，排除冠心病、消化性溃疡、高血压、心律失常、沟通障碍不能配合、酗酒史、24 h内服用镇静镇痛药物、药物过敏史的患者。随机分为对照组和试验组，每组30例。

1.2 麻醉方法 所有患者禁食8~12 h，入室后常规心电监护，静脉注射舒芬太尼（宜昌人福，国药准字H20054171）0.5 μg·kg-1、顺式阿曲库铵（国药准字H20060869）0.2 mg·kg-1、丙泊酚（注册证号H20120408）2 mg·kg-1诱导后气管插管，术中静脉注射0.05~0.2 μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（国药准字H20030197）和吸入1%~4%七氟烷（国药准字H20070172）维持麻醉，间断注射顺式阿曲库铵维持肌松，手术结束停用瑞芬太尼和七氟烷，静脉注射帕瑞昔布钠40mg，并使用0.5%罗哌卡因（阿斯利康，注册证号H20140763）10 mL切口局部注射。两组术后采用患者自控静脉镇痛（PCIA），总量100 mL，含舒芬太尼100 μg，无背景输注量，视觉模拟评分（VAS）＞4分使用自控剂量，自控剂量0.5 mL，锁定时间15 min。右膈神经阻滞在气管插管后手术开始前进行，具体方法如下：患者仰卧位，头偏向左侧，常规消毒，使用超声6~18 mHz线阵探头在臂丛神经和前斜角肌旁寻找低回声结构，定位右膈神经，辅助多普勒模式区分神经与血管，将穿刺针置入此处，回抽无血后注射研究药物，试验组注射0.2%罗哌卡因10 mL，对照组使用同等剂量生理盐水。

1.3 观察指标 ①记录手术时间、麻醉时间、拔管时间、瑞芬太尼和七氟烷用量。②记录术中高血压（收缩压＞160 mmHg）、心动过速（心率＞100次/min）的发生率。③采用视觉模拟评分（VAS），对术后4 h、8 h、12 h、24 h的疼痛程度进行评分，0分为无痛，10分为剧痛，并记录术后24 h舒芬太尼累计用量。④记录术后低氧血症（SpO2＜90%）、肩痛、恶心呕吐的发生率。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验和单因素方差分析；计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、身高、体质量、手术时间、麻醉时间和拔管时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），试验组患者瑞芬太尼和七氟烷用量低于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（x±s）

2.2 两组患者术中高血压和心动过速发生率比较 对照组和试验组术中高血压发生率分别为40%（12例）和13.3%（4例），差异有统计学意义（χ2=5.455，P=0.020），心动过速发生率分别为13.3%（4例）和6.7%（2例），差异无统计学意义（χ2=0.741，P=0.389）。

2.3 两组患者术后镇痛效果比较 试验组患者术后4 h、8 h、12 h VAS评分低于对照组（P＜0.05），术后24 hVAS比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。对照组和试验组患者术后24 h舒芬太尼用量分别为（46.8±7.9）μg和（8.3±9.1）μg，试验组患者低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组患者术后VAS评分比较（x±s，分）

2.4 两组患者术后不良反应情况比较 对照组患者术后肩痛和恶心呕吐发生率高于试验组（P＜0.05），见表3。两组患者术后均未发生低氧血症。

表3 两组患者术后不良反应情况比较 例(%)

3 讨 论

LC术后疼痛主要由胆囊切除所致的内脏痛和穿刺器所致的切口痛两部分组成，且切口痛的强度高于内脏痛[5]，因此LC术后镇痛多以减少切口痛为重点，而忽视了内脏痛。近年来，随着影像技术的发展，超声引导下的神经阻滞由于损伤小、使用局麻药量少等优势，越来越广泛地用于临床麻醉[6]。已有研究证实，超声引导下的腰方肌阻滞[7]、胸椎旁阻滞、腹横肌平面阻滞用于LC术后镇痛，可改善患者术后镇痛质量。这些神经阻滞虽可减轻术后切口疼痛，但对胆囊切除所致的内脏痛往往效果不佳[7]。

膈神经是胆囊神经分布的重要组成部分，胆囊切除后损伤所致的疼痛部分通过膈神经传导，而且LC气腹引起腹膜和膈肌纤维牵拉，刺激膈神经，导致术后内脏痛。本研究对LC患者行右膈神经阻滞，发现术中瑞芬太尼和七氟烷用量减少，高血压发生率降低，提示膈神经阻滞可以减少LC术中麻醉药量，降低术中高血压发生率，维持循环平稳[8]。罗哌卡因是临床常用的长效酰胺类局麻药，术后用于LC切口局部注射，可减轻患者术后疼痛。本研究在静脉注射帕瑞昔布钠和局部切口注射罗哌卡因的基础上，术前对LC患者行右膈神经阻滞，结果发现，膈神经阻滞可明显提高LC患者术后12 h内的镇痛质量，减少术后PCIA舒芬太尼的用量。

术后肩痛是LC术后常见的并发症，其原因可能是LC术后二氧化碳残留在右膈肌和肝穹隆之间，刺激膈神经，而膈神经与肩部皮肤的神经节传入相同的脊髓中枢，从而导致肩部疼痛。术后肩痛对阿片类药物相对耐药，可导致术后阿片类药物的过度使用[9]，而阿片类药物是引起术后恶心呕吐的重要原因[10]。本研究结果显示，LC患者行膈神经阻滞后，术后肩痛和术后恶心呕吐的发生率明显降低，提示膈神经阻滞可有效缓解LC患者术后肩痛，从而提高镇痛质量，而且通过减少术后阿片类药物的使用，降低术后恶心呕吐发生率。

本研究为防止膈神经阻滞对膈肌产生明显影响，采用低浓度（0.2%）的罗哌卡因作为局麻药，且仅行右膈神经阻滞，术后未出现低氧血症，说明本研究所用方法对呼吸无明显影响，但0.2%罗哌卡因右膈神经阻滞对膈肌功能的影响，尚需X线、膈肌肌电图等进一步证实，而且不同浓度和剂量的局麻药对膈肌功能和LC术后镇痛效果影响如何，尚不清楚，今后的研究应明确用于LC膈神经阻滞局麻药的最低有效浓度和剂量。

总之，0.2%罗哌卡因超声引导下右膈神经阻滞用于LC，可减少术中瑞芬太尼和七氟烷用量，降低术中高血压发生率，提高术后镇痛质量，减少术后镇痛药物使用，降低术后肩痛和术后恶心呕吐的发生率，术后恶心呕吐发生率的降低可能与术后镇痛药物使用减少有关，对呼吸无明显抑制。