七氟烷和地氟烷与患者术后恢复质量的研究进展

宋倩倩 赵秀洁 王业文 张全意

滨州医学院附属医院麻醉科，滨州 256600

麻醉和手术初期可能会对患者的生活质量产生负面影响，即使在没发生特定并发症的情况下也可能会引起患者的不适感，良好的术后恢复能减少患者住院时间和费用，增加患者满意度［1］。目前，寻求能够提供高质量恢复、最大限度减少患者术后并发症的麻醉技术和药物，日渐受到麻醉医师的关注［2］。吸入麻醉是目前常用的麻醉方法，挥发性麻醉剂主要通过呼吸道排出，具有可控性好、麻醉深度易于控制、对呼吸道刺激小等优点［3］，能迅速从麻醉中苏醒，术后不良反应小［4］。七氟烷和地氟烷是目前维持麻醉最常用的挥发性麻醉剂［5］，它们具有不同的药代动力学特性，因此可能会对患者术后恢复质量产生不同的影响。目前关于吸入麻醉剂与患者术后恢复相关的研究主要包括术后认知功能障碍（POCD）、呼吸系统并发症、术后恶心呕吐（PONV）、喉咙痛、苏醒等方面。

七氟烷和地氟烷理化性质和药理作用

七氟烷为一种无色透明、带香味的无刺激性液体，血/气分配系数为0.63［6］，组织溶解性较低，化学性质稳定，在体内的代谢相对较低，剂量相关地抑制中脑网状结构的多种神经元活动和心功能，减少心排血量，扩张阻力血管，但对心率的影响不明显，对气道的刺激非常小［7］，常被用作麻醉诱导和维持。

地氟烷是第3 代吸入麻醉剂［8］，组织溶解度低、麻醉诱导快、苏醒快、对循环功能影响小，在机体内几乎无代谢产物［9］，对神经元抑制程度与剂量呈正相关，对气道有刺激性，可用于麻醉维持，很少单独加氧气用于麻醉诱导。

恢复质量的相关研究

1、POCD

POCD被认为是孤立的认知衰退［10］，指的是术后发展起来的影响患者定向、注意力、知觉、意识和判断的障碍［11］。POCD的确切病因尚不清楚［12］，其潜在的生物学基础被认为是中枢神经系统（CNS）内的胆碱能衰竭［13］，可能与钙稳态失衡，手术创伤引起的全身和神经炎症相关［14］。年龄增长、受教育程度、既往精神健康状况和合并症都是POCD 的促成因素，手术和麻醉后认知恶化的程度对患者的健康有着重大影响，并会延长住院时间、增加发病率和延迟功能恢复，随着手术复杂性增加和手术及麻醉时间延长，POCD 的发生率和严重程度也随之增加。这种关联的原因包括内毒素的释放，内毒素刺激白细胞介素2 的释放，而白细胞介素2是全身炎性反应的始作俑者，神经炎症对CNS功能产生负面影响，已被认为在POCD 的发展中起关键作用，临床和试验证据表明，抗炎治疗可以降低POCD的发生。

麻醉技术是否以及在多大程度上影响患者术后认知能力仍不清楚［15］。七氟烷和地氟烷是2 种广泛应用于外科手术的吸入麻醉剂。有研究表明，吸入麻醉药对神经的作用是一把双刃剑：一方面其抗氧化应激和抗炎活性，可以减轻炎性反应，减少细胞死亡，激活天然免疫细胞；另一方面，会产生神经毒性效应，导致神经细胞凋亡，加重CNS 炎症［16］，增加淀粉样β 蛋白积聚［17］，升高脑内白细胞介素6 浓度，加剧肿瘤坏死因子-α 的释放［18］。这可能是导致认知障碍的病理原因。

Chen 等［19］比较了七氟烷和地氟烷对 65 岁以上接受全膝关节或髋关节置换的患者认知功能的影响，发现两组术后1、3、6、24 h 简易智力测试值差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Lei等［20］的研究比较了七氟烷和地氟烷对60岁以上心脏手术的患者早期认知功能的影响，认为两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。Deepak 等［21］比较了 65 岁以上接受七氟烷或地氟烷全身麻醉的老年患者术后1、3、6 h 的简易智力状态检查量表（MMSE）评分，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。Alalawi 和Yasmeen［22］对接受七氟烷或地氟烷进行全身麻醉的老年患者进行了回顾性分析，得出结论：POCD 的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。Sahoo等［18］对接受脊柱手术的中青年进行研究，七氟烷或地氟烷麻醉对POCD 的影响差异无统计学意义（P＞0.05）。Kuzminskaitė等［23］对40 岁以上接受甲状腺手术的患者进行比较，术后24 h，七氟烷组和地氟烷组在POCD 方面差异无统计学意义（P＞0.05）。Gkliatis 等［6］对接受牙科手术的唐氏综合征患者的研究显示，地氟烷在保护POCD方面优于七氟烷。

2、PONV

PONV是麻醉和手术后常见的并发症之一，会导致患者不适、误吸和手术切口裂开等不良后果。许多因素，如性别、吸烟史和晕动史、阿片类药物的使用和麻醉方法以及手术类型，都与PONV 的发生有关。有强有力的证据表明，挥发性麻醉剂是影响术后2 h 内PONV 的主要诱因。七氟烷和地氟烷血液溶解度低，起效迅速，苏醒迅速，会剂量依赖地增加PONV 的发生率。许多研究比较了七氟烷和地氟烷对 PONV 的影响，但结果相互矛盾。Yoon 等［24］对甲状腺切除患者的研究显示，七氟烷组PONV 的发生率显著低于地氟烷组。一项meta 分析显示地氟烷和七氟烷的PONV 发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。Boggett 等［4］研究显示，在膝关节镜手术中，七氟烷和地氟烷组PONV 的发生率均较低，两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。Wang 等［25］研究也显示早期PONV 的发生率在七氟烷组和地氟烷组之间差异无统计学意义（P＞0.05），但地氟烷组晚期PONV 的发生率显著高于七氟烷组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Chen等［26］对门诊患者的研究显示，七氟烷和地氟烷PONV 的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3、呼吸系统并发症

术后呼吸系统并发症主要包括呼吸道感染、呼吸衰竭、胸腔积液、肺不张、气胸、支气管痉挛和吸入性肺炎，即使是轻微的术后肺部并发症也会延长住院时间，增加重症监护病房的入院率，并导致术后早期死亡［27］。有关吸入麻醉和全静脉麻醉的研究指出，挥发性药物的使用与术后肺部并发症的发生率降低有关，也有一些证据表明挥发性药物之间的结局没有显著差异。七氟烷溶解度低，对呼吸道无刺激性，非常适合于全身麻醉面罩诱导，此外，它还能有效缓解哮喘症状。地氟烷具有很强的刺激性，通常会产生呼吸道刺激，导致患者出现咳嗽、屏气、流口水过多或喉部痉挛［28］。Zucco 等［5］的研究指出，与七氟烷相比，地氟烷并不能降低术后呼吸道并发症的风险，这一发现与对病态肥胖症患者、老年人和一些高危人群的研究结论是一致的。Singh等［29］的一项meta中显示，七氟烷与地氟烷在呼吸道相关并发症发生方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

4、术后寒颤（POS）

POS 是麻醉的常见并发症，寒颤能够增加氧气消耗、二氧化碳的产生和儿茶酚胺的释放。核心温度与POS呈负相关［30］，因为热反应由下丘脑控制，下丘脑是人体的温度控制中心，它控制体温，以应对流经下丘脑的血液的温度变化［31］。以前的研究指出，寒战的发生可能与周围环境温度、患者年龄、手术中使用对乙酰氨基酚或挥发性麻醉剂有关。据报道，与年轻患者相比，老年患者体温调节性血管收缩反应的减少更为显著。Shirozu 等［30］研究表明，使用七氟烷和地氟烷进行麻醉时，患者POS发生率几乎相同。

5、术后躁动

苏醒期躁动是全身麻醉后的一个重要并发症，可能会导致患者受伤、疼痛加剧、出血等不良后果。Choi等［32］研究指出，地氟烷麻醉苏醒躁动的发生率较低。另还有几项研究比较了七氟烷和地氟烷麻醉后儿科患者苏醒躁动的发生率，但他们的研究结果并不一致。韦尔伯恩等报道称，接受地氟烷麻醉的儿童比接受七氟醚麻醉的儿童更容易出现苏醒躁动，而另外两项研究发现，七氟烷和地氟烷麻醉的苏醒期躁动发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

6、喉咙痛

术后喉咙痛是气管插管全身麻醉患者的常见并发症，喉咙痛可能会降低患者的术后恢复质量。术后喉咙痛的原因与气管插管引起的炎症和刺激有关，先前关于七氟烷或地氟烷用于中耳显微手术患者的研究表明，两组喉咙痛的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。Park 等［33］调查显示，在大型骨科下肢手术后，七氟烷组喉咙痛的发生率低于地氟烷组。有研究指出，不同的环境可能会影响患者术后喉咙痛的发生率，与七氟烷相比，地氟烷可增加门诊麻醉后患者咳嗽的发生率，咳嗽会增加喉咙痛的发展。

7、苏醒

Wu 等［34］在一项儿童扁桃体、腺样体切除术的研究发现，地氟烷组较七氟烷组患儿拔管更早，苏醒时间比七氟醚组短。另有几项研究比较了七氟烷和地氟烷在门诊患者中早期恢复和出院时间上的差异，证明地氟烷麻醉苏醒和/或早期恢复快于七氟烷。还有研究者指出，接受腹腔镜手术的肥胖患者在接受地氟烷或七氟醚麻醉后的苏醒和恢复情况没有差别。有一项meta分析显示，与七氟烷相比，在病态肥胖患者中使用地氟烷维持麻醉可以在不影响患者安全性的情况下更早地进行气管拔管。Tsukamoto 等［28］对儿科康复情况的研究结果表明，地氟烷麻醉苏醒所需时间最短。在一项对全膝关节或髋关节置换术的研究发现，地氟烷组比七氟烷组恢复的更快。

小 结

目前多数研究显示，七氟烷和地氟烷对患者POCD 的影响没有显著差异。由于年龄与POCD 密切相关，随着年龄增长，POCD 的发生率逐渐增加。目前的研究中，多数是针对老年患者所进行，该结论不适用于整个手术群体，且这些研究主要观察了早期POCD 的发生率，缺乏对长期不良后果是否会造成不同影响的证据，因此需要更多的研究，进一步分析才能得出更明确的结论。地氟烷麻醉的患者PONV 发生率较高可能是由于地氟烷比七氟烷对气道的刺激性更强，对呼吸道的刺激越多，PONV发生率越高，地氟烷的苏醒时间比七氟烷短，可能会使地氟烷麻醉患者比七氟烷麻醉患者要求更多的术后镇痛支持。但也有些研究认为七氟烷和地氟烷对患者PONV 的发生没有显著差异。这些结论差异可能是因为有些研究分析包括了不同类型的手术和患者，如高危患者。地氟烷在组织和血液/气体中的溶解度较低，在体内消除迅速，因此苏醒速度比七氟烷快［35］。地氟烷麻醉苏醒时降低寒颤阈值的效果比七氟烷快，也许可以解释地氟烷麻醉下POS 的发生率高于七氟醚麻醉的原因。苏醒躁动的发生可能会受到各种因素的影响，包括手术类型、麻醉方法和所使用的评估标准，溶解度低的麻醉剂使患者从麻醉状态快速转变到清醒状态，这可能会导致患者在陌生的环境中醒来时出现躁动。术后喉咙痛与炎症有关，与七氟烷相比，地氟烷在麻醉期间表现出更大的全身和肺内促炎反应，可能导致全身麻醉术后患者喉咙痛的发生率更高。再者地氟烷的恢复速度较七氟烷快，患者对疼痛的感受及抱怨可能更严重，这也可能导致地氟烷组术后喉咙痛的发生率更高。麻醉时间过长是患者术后喉咙痛的已知危险因素，手术时间的长短可能也会影响患者术后喉咙痛的发生率。

综上所述，目前七氟烷和地氟烷虽然已被广泛应用，但这两种吸入麻醉剂对患者术后恢复质量的影响尚存在一定争议，有待更大样本量、多中心的临床研究来进一步探索二者与患者术后恢复质量的相关性。