复杂的百草枯中毒1例

王长远，王征，王晶，贺明轶

患者，男，15岁，以“恶心、呕吐，黄疸1周”于2020年5月3日就诊。患者1周前因恶心、呕吐、腹泻于当地医院就诊，给予对症治疗后未见明显好转。后出现多处口腔溃疡，黄疸。再次就诊于其他医院，查ALT 324 U/L，AST 103 U/L,TBil 125.4 μmol/L,DBil 104.6 μmol/L，SCr 666 μmol/L，考虑为多器官功能障碍综合征(MODS)，遂到我院就诊。入院查体：T 36.5 ℃，P 98次/min，R 28次/min，BP 140/80 mmHg。神志清楚，皮肤及巩膜轻度黄染，口腔舌部多发溃疡，大小1～2 cm，右肺呼吸音弱。实验室检查：血WBC 5.89×109/L，RBC 4.41×1012/L，Hb 142 g/L，PLT 256×109/L；ALT 180 IU/L，AST 611 U/L，TBil 111.21 μmol/L，DBil 96.31 μmol/L，SCr 522 μmol/L；血气分析pH 7.470，PaCO236.7 mmHg，PaO250.0 mmHg，SaO283.6%。胸部CT示右侧气胸，纵隔气肿(图1)。患者无发热，无传染病接触史，高度怀疑药物中毒的可能性，给予血、尿毒物监测，均未发现任何毒物，给予胸腔闭式引流和对症等支持治疗。入院2 d后，反复询问患者病史，承认口服敌草快(DQ)20 ml。考虑为DQ中毒。因患者口服DQ时间较长，血和尿中未检出毒物，没有血液净化指征，给予甲基强的松龙、谷胱甘肽、哌拉西林舒巴坦等治疗。入院5 d后复查SCr 69 μmol/L,但其他实验室检查无好转，胸部CT显示气胸和纵膈气肿好转，双下肺出现片状影，给予拔除胸腔闭式引流管后患者病情逐渐加重，呼吸困难明显，入院10 d复查CT显示肺部炎性反应好转，但肺纤维化不断进展(图2)，给予气管插管机械通气治疗。患者肺纤维化进展迅速，不符合DQ中毒表现，建议家属把家中残留标记为DQ的药物送毒物检测，结果为百草枯(PQ)，不包含任何DQ成分，故诊断为PQ中毒，家属放弃治疗，拔除气管插管，入院18 d后死亡。

图2 百草枯中毒患者入院10 d胸部CT冠状面(A)和横断面(B)表现

讨 论敌草快(diquat，DQ)与百草枯(paraquat，PQ)均属于联吡啶类除草剂，在国内外农业生产中应用广泛。因为PQ的毒副作用较大，我国从2016年开始已经禁售PQ水剂，但是还有一些农药生产厂家标注为DQ的农药中多含有PQ，或者直接用PQ代替DQ[1]。

本例患者服用标记为DQ的药物后出现恶心、呕吐和腹痛等症状，患者未及时就诊，到我院就诊时虽然医生怀疑患者是药物中毒导致了MODS和肺纤维化，进行血、尿的毒物监测，但是由于患者服药时间已经超过7 d，体内毒物已经代谢清除干净，故未监测到任何毒物。当医生根据病史诊断为DQ中毒，给予对症治疗后，患者肺纤维化逐渐进展，不符合DQ中毒表现。DQ和PQ中毒都会导致MODS，但是DQ中毒导致肺纤维化较少见[2]。

注：箭头指示为气胸和纵隔气肿图1 百草枯中毒患者入院时胸部CT冠状面(A)和横断面(B)表现

DQ和PQ中毒均无有效的解毒剂，病死率均很高。与DQ中毒相比较，PQ中毒病死率更高，可导致进行性肺纤维化，最后死于呼吸衰竭[3]。PQ中毒致死量小，口服20%PQ溶液8～10 ml即可导致患者死亡[4]。PQ中毒的潜伏期为数分钟到数天，早期表现隐匿，患者可无任何症状或仅表现为口咽、食管黏膜等局部腐蚀损伤，口服量大者可出现腹痛、恶心、呕吐、黄疸等症状，后可出现肺水肿、气胸、纵隔气肿、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、肝肾功能不全，最后导致MODS，病情进展迅速，重症患者数日内可死于严重的呼吸衰竭或MODS[5]。

PQ中毒后要立刻进行催吐、洗胃、吸附、导泻等措施清除胃肠道内毒物。血液净化是治疗PQ中毒的重要手段，应尽早给予PQ中毒患者血液净化治疗，以清除循环系统中的毒物[6-7]。同时可给予糖皮质激素、免疫抑制剂、抗氧化剂等治疗。因为PQ对细胞的毒性随氧浓度增加而增强，因此治疗早期尽量避免吸氧，以减少氧自由基对组织器官的损害。

总之，PQ中毒患者病情进展迅速，可导致MODS、进展性肺纤维化，无特效解毒剂，治疗上强调及时进行洗胃、导泻以减少毒物吸收，同时早期进行血液净化治疗以清除血液中的毒物，同时给予糖皮质激素、免疫抑制剂等治疗，慎重给予氧疗。对有精神心理疾病的患者要早期发现、早期干预，使患者避免服用PQ，同时严格农药的生产与管理。