芪苈强心胶囊联合沙库巴曲缬沙坦钠治疗非射血分数减低型心力衰竭的疗效

格日勒，吴云，郭欣君，安劲松，滕菲，彭黎

心力衰竭(heart failure，HF)是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，是心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征，主要表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等。根据左心室射血分数(LVEF)分为射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,HFrEF)、射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF)和射血分数中间值的心力衰竭(heart failure with mid-range ejection fraction,HFmrEF)，HFmrEF和HFpEF称为非射血分数减低型心力衰竭(non-heart failure without reduced ejection fraction,non-HFrEF)[1-2]。多数急性心衰患者经住院治疗后转为慢性心衰，临床中non-HFrEF患者的治疗药物仍然是β受体阻滞剂、ACEI/ARB和醛固酮受体拮抗剂，且目前沙库巴曲缬沙坦钠逐步替代了ACEI/ARB，组成新的金三角治疗[3]。在中医理论中[4-5]，心衰属“心悸”“喘证”“水肿”等范畴，以心之阳气虚衰为本，血脉瘀滞、水饮内停、痰浊不化为标。中医治疗不良反应小，得到了广大医生的认可，故以non-HFrEF患者为研究对象，联合应用芪苈强心胶囊进行治疗，观察其临床疗效，以期为此类患者治疗提供新的思路，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月—2020年9月内蒙古自治区人民医院心脏中心心血管内科诊治的non-HFrEF患者82例为研究对象，随机数字表法分为观察组和对照组，各41例。观察组男23例，女18例；年龄32～82(65.85±10.64)岁；病程 1～20(7.02±4.65)年；美国纽约心脏病学会心(NYHA)功能分级：Ⅱ级15例，Ⅲ级18例，Ⅳ级8例；合并症：冠心病22例，瓣膜病 10例，高血压26例，糖尿病17例，心房颤动13例；吸烟22例；治疗史：冠状动脉介入术(PCI)13例，冠状动脉搭桥术(CABG)5例，二尖瓣及主动脉瓣换瓣治疗4例，心房颤动射频消融术治疗4例；服用地高辛7例，β受体阻滞剂35例，螺内酯 40例，ACEI/ARB 32例；因劳累病情加重11例，因呼吸道感染加重16例，因情绪激动加重5例，无明显诱因加重9例。对照组男21例，女20例，年龄38～84(65.80±11.17)岁；病程 0.5～16(7.43±3.45)年；NYHA心功能分级：Ⅱ级14例，Ⅲ级17例，Ⅳ级10例；合并症：冠心病20例，瓣膜病 7例，高血压28例，糖尿病15例，心房颤动15例；吸烟26例；治疗史：PCI 10例，CABG 2例，二尖瓣及主动脉瓣换瓣治疗2例，心房颤动射频消融术治疗3例；服用地高辛10例，β受体阻滞剂31例，螺内酯 37例，ACEI/ARB 36例；因劳累病情加重8例，因呼吸道感染加重17例，因情绪激动加重4例，无明显诱因加重12例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：符合“中国心力衰竭诊断和治疗指南(2018)”相关诊断标准[1]；NYHA心功能分级[6]Ⅱ～Ⅳ 级；符合“慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识”中有关诊断标准[7]。(2)排除标准：肝肾等重要器官功能衰竭者；合并恶性肿瘤、血液系统疾病及严重感染等疾病；治疗依从性差者；对研究所用药物过敏者。

1.3 治疗方法 2组患者均给予心力衰竭常规综合治疗，包括服用β受体阻滞剂、利尿剂、螺内酯、沙库巴曲缬沙坦等。观察组再加用芪苈强心胶囊(石家庄以岭药业股份有限公司生产)口服，1.2 g/次，3次/d。2组均治疗3个月。

1.4 观测指标与方法

1.4.1 心肌标志物检测：治疗前及治疗3个月后清晨空腹抽取患者肘静脉血5 ml，离心后取血清，采用德国罗氏公司生产的Cobas 701全自动生化分析仪，以酶联免疫法检测N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白T(cTnT)水平，试剂盒购自德国罗氏公司。

1.4.2 心脏结构/功能指标检测：治疗前及治疗3个月后以心脏彩色多普勒超声(Philip公司生产，LOGIQE9型)检测心脏结构/功能指标，患者取左侧卧位，取胸骨旁左室长轴，置探头于心尖部四腔切面测量左房内径(LAD)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室后壁厚度(LVPWT)、二尖瓣舒张早期血流速度峰值与二尖瓣环舒张早期运动速度峰值的比值(E/e’)，采用Simpson法计算LVEF值，每次测量3个心动周期，取平均值。

1.4.3 运动耐量及生活质量评价：用6 min步行试验(6MWT)和堪萨斯心肌病变问卷(KCCQ-OSS-15)评分进行评定。6MWT<150 m表明重度心功能不全,150～425 m表明中度心功能不全,426～550 m表明轻度心功能不全;KCCQ-OSS-15共15个题目评估患者的生活质量，采用5、6、7分制的Likert评分法，每个问题从1分开始评分，1分代表患者的情况最差；缺失值按中间分计算。每项评分后换算为百分制，共15项。总体的汇总评分是活动限制、总体症状、生活质量、社会限制各项评分的均值,分值高表明生活质量高。

1.4.4 药物不良反应：记录患者出现头晕头痛、症状性低血压、高钾血症、心悸、肾损害等情况。

1.5 疗效判定标准[8]根据患者临床症状改善及心功能分级改善情况评估疗效。显效：治疗后呼吸困难、乏力及心律异常症状消失，心功能分级提高2级；有效：临床症状有所缓解，心功能分级提高1级但尚不足2级；无效：临床症状及心功能均无改善甚至加重。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组治疗效果比较 治疗后，观察组总有效率为87.80%，高于对照组的68.29%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组非射血分数减低型心力衰竭患者临床疗效比较 [例(%)]

2.2 2组治疗前后心肌标志物比较 治疗前，2组血清NT-proBNP和cTnT比较差异均无统计学意义(P>0.05)。与治疗前比较，治疗3个月后2组血清NT-proBNP和cTnT均显著降低(P<0.01)，且观察组降低较对照组更明显(P<0.05)，见表2。

表2 2组非射血分数减低型心力衰竭患者治疗前后血清NT-proBNP、cTnT水平比较

2.3 2组治疗前后心脏结构/功能指标比较 治疗前，2组LAD、LVEDD、LVESD、E/e’、LVPWT、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月后，2组LAD、LVEDD、LVESD、E/e’、LVPW显著降低，LVEF显著升高(P<0.01)，且观察组降低/升高幅度较对照组更明显(P<0.05或<0.01)，见表3。

表3 2组非射血分数减低型心力衰竭患者治疗前后心脏结构/功能指标比较

2.4 2组治疗前后活动耐力、生活质量比较 治疗前，2组6MWT和KCCQ-OSS-15评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后2组2项评分均升高，且观察组升高较对照组更明显(P<0.05)，见表4。

表4 2组非射血分数减低型心力衰竭患者治疗前后6MWT和KCCQ-OSS-15评分比较

2.5 2组不良反应发生情况比较 治疗期间，2组患者均无明显不良反应发生。

3 讨 论

non-HFrEF患者主要表现为心脏舒张功能不全，此类患者通常伴有高血压、糖尿病，由于其代谢改变及压力负荷增加导致心脏结构的改变(左心室肥厚、心肌细胞纤维化)，最终导致了左心室舒张功能障碍、左心房重构，继而发生右心室及右心房的重构和功能障碍[9]。高血压、糖尿病及心房颤动可引起冠状动脉微血管炎性反应，进而导致微血管功能障碍和数量减少，并且降低了微血管密度和冠状动脉血流储备[10]。临床中发现HFmrEF 及HFpEF 患者转化为HFrEF 患者的风险较高，尤其是已出现了心力衰竭的症状及体征，并且具有高心血管病发病风险的患者[11]。因此给予有效的药物治疗干预心力衰竭的疾病进程至关重要。研究认为,心力衰竭发生发展的基本机制是“神经激素模式”,同时细胞因子学说对该病的发病机制进一步补充,这也是目前临床上对该病进行药物治疗的一个重要靶点[12-13]。临床治疗心力衰竭药物种类繁多,其中沙库巴曲缬沙坦是由脑啡肽酶抑制剂(NEPI)沙库巴曲和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦组成的复方钠盐制剂,可发挥阻滞血管紧张素及抑制脑啡肽酶的双重作用,其能够直接作用于脑啡肽酶和肾素—血管紧张素这两个系统,协同合作,发挥排钠利尿、扩张血管，预防甚至逆转心室重构作用,对non-HFrEF治疗具有显著效果[14],但心力衰竭5年病死率仍旧居高不下,因此,学者们一直不断尝试新的药物或方法,以获得最佳的治疗效果,在此基础上中西医结合治疗被日益重视并广泛应用。芪苈强心胶囊方中黄芪为君药；人参、葶苈子、丹参为臣药；玉树、泽泻、香加皮、玉陈皮、红花为佐药，药方中人参强心补气，丹参活血，黄芪益气利水，红花活血化瘀，泽泻利水消肿，诸药合用起到通络化瘀、利水强心之功效[15]。现代药理学研究发现，芪苈强心胶囊具有控制醛固酮水平，改善心室壁的厚度，防止心室重塑、改善心功能的作用[16]。超声心动图是评估心脏结构和功能的首选方法，可提供各心腔容积、心室收缩和舒张功能、室壁厚度、瓣膜情况等信息，对患者心力衰竭程度及预后都有重要参考价值。心力衰竭时，超声心动图可表现为LVEF下降，LVEDD、LVESD升高。本研究中，2组患者经治疗3个月后，超声心动图检查指标均有改善，LVEF升高，LVEDD、LVESD、LAD、LVPW、E/e’下降，表明2种治疗方案均对改善心功能有较好效果，且观察组加用芪苈强心胶囊后心脏结构及功能较对照组明显改善，观察组总有效率较对照组显著增高，提示应用中西药结合效果更佳。此结果与李崇耀等[5]的研究一致。

NT-proBNP由心室肌细胞分泌,在心肌细胞受损时其水平显著升高,具有半衰期长、稳定、敏感的特点，其水平同心功能不全程度及预后均密切相关[17-18]。cTnT是一种心肌肌源纤维蛋白原，其水平升高，则预示患者心脏收缩力下降、心肌梗死及缺血缺氧程度加重[19]。相关研究指出，cTnT与患者HF的严重程度密切关系，因此在该疾病早期诊断中具有重要价值[20]。故NT-proBNP和cTnT可以作为评估心力衰竭病情及严重程度的指标[21-22]。本结果显示,观察组治疗后NT-proBNP、cTnT水平较对照组显著降低,与张力俨[23]的研究结果相符,提示芪苈强心胶囊与常规西药联合治疗，可通过扩张血管、增加心肌收缩力等途径，改善患者心功能，并可抑制心肌细胞损伤，起到保护心肌的目的，从而进一步提高治疗效果。

6MWT 是一种简单、安全、方便的运动试验,可较好地反映受试者的运动耐力、心力衰竭严重程度,比较心力衰竭患者治疗前后症状的改善情况[24]。KCCQ量表一共包括15个题目，主要是了解心力衰竭患者目前的活动耐量和生活质量[25]，从而观察心力衰竭患者通过抗心衰治疗后临床疗效。本结果说明，芪苈强心胶囊联合沙库巴曲缬沙坦钠能更好地改善non-HFrEF患者的心功能、运动耐量和生活质量，临床疗效显著。与徐建方[26]研究的结论类似，且本研究未发现2组患者有明显不良反应。

综上所述，芪苈强心胶囊应用于non-HFrEF辅助治疗中临床效果显著，可有效改善患者心功能及心室重构，改善血清心肌损伤标志物水平，提高患者活动耐量及生活质量，且安全性高，值得临床推广应用。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

格日勒：设计课题，研究方案，实施研究过程，论文撰写；吴云：提出研究思路，修改论文，论文审核；郭欣君：设计论文框架、实施研究过程；安劲松：分析实验数据，进行统计学分析，论文撰写；滕菲、彭黎：实施研究过程，资料搜集整理