一站式介入治疗在处理Cockett综合征急性髂股静脉血栓形成中的应用

黄天安 赵佳 金泳海 丁文彬 樊宝瑞 印于 俞靖凡

急性髂股静脉深静脉血栓形成（acute illifemoral deep vein thrombosis，IFDVT）是临床常见疾病［1］，而Cockett 综合征是左下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）独立危险因素，也是血栓形成后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）及术后复发的重要因素。目前，一些研究［2-4］已报道了合并Cockett 综合征的急性IFDVT 一站式介入治疗的有效性，但未阐述该治疗方案的最佳适用人群以及所涉及的滤器取出时机问题。而且择期滤器取出无法真正体现一站式介入治疗的优势。因此，在探索简化治疗合并Cockett 综合征的急性IFDVT 患者的介入方案中，我科形成以球囊扩张联合AngioJet血栓抽吸为基础，同期滤器回收，以及同期髂静脉支架置入的一站式介入治疗方案，现总结如下。

资料与方法

1.一般资料

收集2016 年6 月～2018 年12 月符合入选治疗标准的DVT 患者临床资料。入选治疗标准：（1）临床症状发生时间不超过7 d；（2）造影明确为伴有Cockett 综合征的髂股静脉血栓。患者及家属自愿接受手术，并签署同意书。治疗成功标准：（1）伴下腔静脉滤器置入，需行同期滤器回收；（2）同期髂静脉支架置入。

2.治疗方法

术前经足背留置针造影进一步明确诊断。超声引导下穿刺患肢腘静脉，引入7F 鞘管；同时，健侧腹股沟区预消毒铺巾。后经腘静脉鞘管引入单弯导管，进一步明确深静脉内血栓范围、位置及髂静脉受压程度；根据血栓探查情况，考虑是否行下腔静脉滤器植入，如需要则穿刺健侧股静脉，于肾静脉水平下方0.5～1.0 cm 处引入一枚滤器（Aegisy）［5］，释放但不解脱。后经单弯交换260 cm超硬导丝，引入球囊导管（8.0 mm×80 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）自腘静脉至髂静脉，对血栓扩张处理，随后引入AngioJet 血栓清除导管（Boston Scientific，USA），调为抽吸模式进行抽吸血栓，抽吸时间尽量控制在8 min 内。血栓清除术后即刻复查造影，根据Venous Registry Index 静脉造影评估表：将下肢静脉分为腘静脉、下段股浅静脉、上段股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉7 段。完全闭塞2 分，部分闭塞1 分，完全通畅0 分。

血栓清除评价标准［6］：血栓清除率>90%为Ⅲ级；血栓清除率50%～90%为Ⅱ级；血栓清除率<50%为Ⅰ级。针对血栓清除率Ⅲ级患者，行同期滤器取出；对髂静脉球囊扩张后，受压程度仍≥50%患者，行同期髂静脉支架置入。所有无溶栓禁忌证患者，术后常规尿激酶溶栓治疗［7］，剂量为30 万U/12 h，并于24 h 后行造影复查，并根据造影情况选择继续溶栓或二次腔内治疗。所有患者具体手术方式见表1。不同病因及就诊途径患者治疗情况对比见表2。

表1 所有患者具体治疗方式

表2 不同病因及就诊途径患者治疗情况对比（例）

3.统计指标

记录术中及术后并发症；统计尝试一站式介入治疗方案及最终成功完成治疗方案的病例数；患肢肿胀消退情况、溶栓药物用量、溶栓时间及住院天数。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。定量资料用正态分布t 检验，以均数±标准差（）表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

62 例中男20 例，女42 例；发病时间平均（3.52±2.33）d，最短6 h，最长7 d。其中外科术后卧床18 例，恶性肿瘤病史7 例，外伤史14 例，无明显诱因23 例。50 例患者成功完成一站式介入治疗方案，占入组患者80.64%；血栓抽吸时间平均（225.0±85.74）s；血栓清除率均达Ⅲ级，同期滤器取出43 例，同期髂静脉支架置入50 例（14×Cordis12×80 mm，32×Cordis 14×80 mm，4×Wallstent 14×90 mm）；1 例患者因存在溶栓禁忌术后未予溶栓，余患者均行尿激酶溶栓治疗，剂量30 万U/12 h，平均用量（106.67±54.79）万U，平均溶栓时间（42.67±21.92）h，平均住院天数（6.43±1.30）d。12 例患者因需二次手术致一站式介入治疗方案失败，血栓抽吸时间平均（200.12±53.65）s，其中12 例择期滤器取出，9 例需择期髂静脉支架植入（6×Cordis 14×80 mm，3×Wallstent14×90 mm），尿激酶平均用量（198.13±86.35）万U，平均溶栓时间（79.25±34.54）h，平均住院天数（9.25±2.66）d。两组患者平均血栓抽吸时间、尿激酶用量、溶栓时间、住院天数均存在统计学差异（P＜0.05）。成功组患、健侧大腿及小腿周径差分别由术前（6.03±2.56）、（4.07±2.16）cm 下降为术后（1.97±1.52）、（1.90±1.52）cm，差异有统计学意义（P＜0.05）。不同就诊途径，已住院患者和门急诊患者之间，一站式介入治疗成功比例差异存在统计学意义（P＜0.05）。不同病因组之间，行一站式介入治疗成功比例差异无统计学意义（P＞0.05）。1 例患者术中存在心悸不适，7 例患者出现术后一过性血红蛋白尿，均在术后2 d 左右恢复正常。治疗期间所有患者无肺栓塞、出血并发症发生；1 例完成一站式介入治疗患者术后溶栓期间，出现肝素诱导的血小板减少症，停用低分子肝素并更换为阿加曲班抗凝治疗（生理盐水250 ml＋阿加曲班60 mg，采用静脉输液泵以10～15 ml/h 流率持续静脉滴注），抗凝同时继续溶栓处理，2 d 后复查示深静脉通畅。典型病例见图1、2。

图1 患者，女，外科术后卧床，左下肢肿胀2 d，行一站式介入治疗，3 d 出院。a、b)DSA 示左侧髂、股静脉血栓形成，呈典型急性期“双轨征”表现；c)滤器置入，AngioJet 机械血栓抽吸，球囊扩张可见髂静脉段明显受压（箭）；d)复查示管腔通畅，血栓清除率达Ⅲ级；e)和f)同期髂静脉支架置入(箭)，同时经原滤器输送鞘同期滤器（箭头）回收，复查血流通畅

图2 患者，男，外科术后卧床，左下肢肿胀5 d，一站式介入治疗失败。a、b)DSA 见明确左侧髂、股静脉血栓形成，血栓负荷量大，呈典型急性期“双轨征”表现；c、d)滤器（箭）保护下行球囊扩张+AngioJet 血栓抽吸；e)复查示髂静脉段狭窄明显，伴侧支代偿，股骨头段仍可见血栓(箭)，遂置入髂静脉支架，同时解脱滤器，保留导管持续溶栓治疗；f）复查提示下肢深静脉血流通畅，血栓清除率达Ⅲ级，并行滤器取出

讨 论

AngioJet 血栓清除导管装置的工作原理为流体动力冲刷抽吸。将导管置入形成血栓的深静脉，驱动泵随后产生脉冲压力将生理盐水经导管注入，并从导管头端侧孔反向喷射冲刷血栓，高速生理盐水同时产生局部低压区（Bernoulli 原理），使破裂的血栓颗粒由导管排出孔吸出。相关文献［8,9］已报道AngioJet 治疗急性下肢DVT 安全有效。最新的ATTRACT 研究［10］表明药物机械偶联血栓清除（pharmacomechanical thrombolysis，PMT）和单纯抗凝对比，PTS 发病率无显著差异，但PTS 症状有显著缓解。有学者认为其随访时间仅24 个月，尚不能证明PMT 对预防PTS 的发生无效。尽管争论不一，在更高等级循证医学证据出现前，早期快速清除血栓仍是目前治疗DVT 的首选目的。

球囊扩张意义在于使大块血栓裂解为碎片，进而提高血栓抽吸效率［11］。因此，本组所有患者选择在AngioJet 抽吸前行球囊扩张。滤器置入是行血栓清除术的适应证，滤器的风险包括倾斜移位、栓塞、断裂等，导致滤器回收失败［12-14］。释放但不解脱滤器是防治上述各种并发症最简单有效的方法。Aegisy 滤器的设计使得该滤器在无需解脱的情况下发挥拦截血栓作用。评估血栓清除率达Ⅲ级后，经原输送装置回收滤器，该方法潜在的减少甚至完美避免滤器回收失败的风险。Cockett 综合征既是下肢DVT 的独立危险因素，也是PTS 及术后复发的重要因素［15］。髂总静脉直径每减少l mm，下肢DVT发生概率系数增加1.68 倍［16］。髂静脉支架植入是针对IVCS 继发血栓时解除髂静脉梗阻的主要方法之一。相关文献已报道［17］，介入治疗髂静脉受压伴发下肢急性DVT 患者，在植入髂静脉支架后，能及时纠正解剖学异常，能降低术后DVT的复发率，并降低PTS 发生率。已有文献［11,18］研究同期髂静脉支架与择期髂静脉支架植入对治疗DVT 的预后的影响，指出两者有相似的治疗成功率，但前者能有效减少住院时间。同时，为尽可能清除残余血栓，无溶栓禁忌患者术后常规尿激酶溶栓治疗。AngioJet 联合PTA，同期滤器回收及同期髂静脉支架置入，简化了整体手术过程，使腔内操作在一次手术中全部完成，减少患者痛苦，缩短平均住院天数，减少尿激酶用量，降低就医费用。

下肢深静脉血栓形成分期为急性期（<14 d）、亚急性期（15～30 d）、慢性期（>30 d）。考虑发病时间越短，血栓越容易被清除，因此研究选择发病时间不超过7 d 的患者，造影发现血栓多呈“泥沙样”表现；同时为进一步证实发病时间对一站式方案的影响，针对就诊途径，将患者分为已住院和门急诊组，其中已住院患者行一站式介入治疗成功比例明显高于门急诊患者，差异存在统计学意义（P<0.05），可见一站式介入治疗方案的成功与否与发病时间有关。而究其12 例患者一站式介入治疗失败的原因，笔者发现术中造影除典型的“双轨征”急性期血栓影表现外，有部分血栓呈机化表现，同时血管管腔狭窄，管壁毛糙血栓呈亚急性表现，提示实际血栓形成时间与发病时间不符合，致使血栓清除率仅为Ⅱ级，遂12 例置入滤器患者均释放滤器并择期回收。9 例患者因髂静脉段抽吸效果差，血栓负荷量多，为尽可能评估髂静脉受压狭窄范围及程度，选择合适直径、长度的血管内支架，选择先溶栓再择期支架置入。因此，一站式介入治疗方案的成功与否不仅与发病时间有关，更取决于实际血栓形成时间。

一站式介入治疗方案的局限性在于部分患者在治疗中，滤器已取出，但术后可能继发血栓，有潜在肺栓塞的风险，常见于肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）。文献报道在使用肝素者中HIT 的发生率约为3%，而HIT 患者中约35%可能发展成HIT 伴血栓形成综合征（HIT with thrombosis syndrome，HITTS）。因此，在实施一站式方案前，应充分评估后，再考虑是否行滤器取出。而对于HITTS，相关文献［19］建议停用肝素类制剂并采用替代抗凝治疗，同时继续溶栓治疗，其治疗效果显著。另外，为尽可能避免HITTS发生，针对运用低分子肝素抗凝治疗的DVT 患者，建议常规入院行血小板功能检测和HIT 抗体检测。本研究中，1 例一站式治疗患者在术后溶栓期间出现上述情况，在停用低分子肝素的同时，更换阿加曲班抗凝治疗，尿激酶继续溶栓2 d 后，下肢深静脉造影复查示通畅。

综上所述，一站式介入治疗方案在处理合并Cockett 综合征的急性髂股静脉血栓形成中，是有效可行的，尤其针对发病时间不超过7 d 的已住院患者，其临床治疗成功率达80.64%，但仍受静脉血栓实际形成时间的影响。本研究为回顾性研究，病例数有限，缺乏长期随访资料。因此，有待今后进一步研究得出更有说服力的结论。