膈下动脉参与病灶供血的咯血介入栓塞治疗

严海涛 施海彬 黄祥忠 葛坤元 刘圣 卢光东 祖庆泉

咯血经支气管动脉栓塞（bronchial artery embolization，BAE）治疗后早期复发的主要原因为责任动脉的漏栓［1-3］。虽然咯血常见的责任动脉为支气管动脉，但30%～50%的咯血患者可同时存在病变的非支气管系统动脉（non-bronchial systemic arteries，NBSAs）供血［4］，如锁骨下动脉分支、肋 间动脉、内乳动脉、食管动脉及膈下动脉（inferior phrenic artery，IPA）等［5,6］。相较于支气管动脉，NBSAs 的种类、起源更加多样及复杂，术中遗漏的可能性更大。在常见的病变NBSAs 中，IPA 可占术中漏诊的NBSAs 数量的30%［7］。漏诊IPA 可直接导致术后短期内的咯血复发，患者则需要再次栓塞治疗。因此，对咯血患者病变IPA 术前诊断和术中识别及栓塞显得至关重要。笔者回顾51 例IPA参与病灶供血的咯血患者资料，总结该组患者的影像学特征，以期降低责任IPA 的漏诊率；再者观察该组患者的预后情况，评估IPAE 在咯血治疗中的有效性及安全性。

资料与方法

1.一般资料

回顾2015 年1 月～2020 年6 月因咯血而接受动脉栓塞治疗的577 例患者的诊疗资料，纳入标准：（1）年龄大于18 岁；（2）术中造影确诊病变IPA；（3）临床资料完整者。排除标准：（1）术前无CTA 评估者；（2）技术失败者；（3）临床失败者；（4）后续失访者。共有53 例（9.2%）存在病变IPA的咯血患者，排除技术失败者1 例和失访患者1例，最终入组51 例。

基线资料包括性别、年龄、肺部基础病、咯血程度、咯血病史、高血压病史、BAE 史及肺叶切除病史。咯血程度分为轻度（<100 ml/d）、中度（100～300 ml/d）及重度（≥300 ml/d）。术前CTA 图像分析着重于肺部基础病变的位置和范围、胸膜增厚情况、肺损毁和所有疑似责任动脉的起源、数目、位置、直径及走形情况。术中DSA 图像分析着重于责任动脉的起源、直径、走行、体循环-肺循环分流、IPA 供血的肺部病变位置等。

2.栓塞过程

术中常用的造影导管有5-F Cobra、RLG、MIK（Cook 公司）。首先结合术前影像学检查，经股动脉通路对可疑血管行选择性血管造影，并使用2.7F Progreat 微导管（Terumo 公司），2.4F麦瑞通导管行超选择插管，避开脊髓动脉等危险分支后予以栓塞。如有下列情况则行IPA 造影：（1）术前CTA 怀疑IPA 为责任动脉；（2）病变位于肺下叶或与胸膜接触；（3）首次BAE 未能控制出血或常规栓塞后仍有咯血。责任动脉栓塞适应证：（1）血管管径增粗、走行迂曲、分支增多紊乱；（2）对比剂外溢；（3）体-肺分流（systemic-pulmonary shunt，SPS）。确认病变血管后，则行超选择性末梢栓塞。栓塞材料为聚乙烯醇颗粒，直径300～500 μm，（polyvinyl alcohol，PVA，Cook 公司）或栓塞微球500～700 μm（Merit 公司）。术中密切关注患者生命体征，双下肢活动等情况。

3.疗效评估及随访

技术成功，指术中发现的责任动脉均行栓塞治疗，栓塞后复查造影原病变分支不显影；临床成功，指术后24 h 内临床观察咯血终止，或咯血量较术前显著减少。严重手术相关并发症，指需要持续监护并影响患者日后生活质量的并发症［8］。通过门诊、电话对本组患者进行随访，末次随访时间为2020 年10 月。随访内容有：术后咯血有无复发、咯血复发时间、复发咯血量、治疗方式、患者生存状态、死亡患者的死亡时间及原因。咯血复发的定义为栓塞临床成功后再次出现咯血量大于30 ml/d 或因咯血再行介入栓塞、肺叶切除术及因咯血死亡者［9］。

4.统计分析

整理入组患者基线资料、术前CTA、IPA 血管造影、栓塞材料及随访资料。连续变量以平均值±标准差表示；分类变量以频率和百分比表示。采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。Kaplan-Meier 曲线分析术后累积咯血复发率。P<0.05 认为有统计学差异。

结 果

本组病例年龄（64.2±15.9）岁，咯血病史1 天～40 年，中位时间2.5 年（表1）。11 例（21.5%）有既往BAE 史，其中3 例于既往BAE 术后1 个月内复发。

表1 入组患者基线资料

术前CTA 示所有患者均以肺下叶病变为主，其中单侧肺下叶26 例；双侧肺下叶25 例。同时受累的肺叶仍有左肺舌段1 例、肺上叶3 例，右肺中叶7 例。48 例（94.1%）可见病变周围胸膜增厚征象，47 例（92.2%）存在异常IPA。

术中IPA 造影结果与术前CTA 评估结果一致（图1）。术中造影共发现206 条责任动脉，其中IPA 58 条，支气管动脉94 条，肋间动脉29 条，内乳动脉13 条，食管动脉6 条，锁骨下动脉分支6条。45 例（88.2%）患者肺部病灶由IPA 和其他责任动脉共同供血，余6 例责任动脉仅为IPA。58 条IPA 异常造影征象包括管径增粗［（3.8±1.1）mm，58/58，100% ］、走行迂曲（55/58，94.8%），分支增多紊乱（54/58，93.1%）、膈下动脉-肺循环分流（28/58，48.3%）。术中所有IPA 均予以成功栓塞。

图1 男，73 岁，右肺下叶支气管扩张，咯血8 年。a)术前CTA 肺窗示右下肺多发囊状支气管扩张；b)CTA 重组示右IPA（箭）主干增粗、迂曲，参与右肺下叶病灶供血；c)术中造影证实右IPA（箭）参与右下肺病灶供血；d)采用PVA 进行彻底栓塞，术后2 年的随访未出现咯血复发 图2 本组栓塞术后咯血累积复发率。随访过程中，13 例患者出现咯血的复发，术后1 个月、1 年、3 年和5年的累积咯血复发率分别为5.9%、20.0%、25.9%和41.7%

栓塞术后并发症包括发热5 例，上腹部疼痛3例，对比剂过敏1 例，经保守治疗后均好转。中位随访时间15.7 个月（1～68 个月）的随访周期内，共13 例（25.5%）咯血复发，术后1个月、1 年、3年和5 年的累积咯血复发率分别为5.9%、20.0%、25.9%和41.7%（图2）。复发患者中9 例经保守治疗好转，4 例行再次栓塞治疗。再次造影示复发原因包括支气管动脉漏栓（1 例）和侧支循环形成（3 例）。

讨 论

虽然支气管动脉为咯血的常见责任动脉，但部分患者仍存在NBSAs 供血情况。在一项57 例咯血患者的研究中，造影发现98 条异常支气管动脉和59 条病变NBSAs，其中肋间动脉30 条（50.8%）、锁骨下动脉及其分支14 条（23.7%）、内乳动脉12 条（20.3%）、甲状颈干分支2 条（3.4%）及IPA 1 条（1.7%）［10］。作为非常重要的责任NBSAs 之一，本研究中IPA 参与咯血的发生率为9.2%。既往行BAE 的11 例患者中有3 例因漏栓责任IPA 出现早期复发情况。将IPA 及其他责任动脉完全栓塞后，术后3 年累积咯血复发率低于30%，与既往研 究结果一致［1,8,9］。因此，IPA 的漏诊是咯血栓塞治疗术后复发的潜在危险因素。术前、术中及时识别、栓塞责任IPA 是咯血患者良好预后的重要前提。

既往研究表明NBSAs 供血与肺部基础病的性质和病变肺叶的位置有关［11-13］。本研究中肺部基础病主要为支气管扩张及肺结核后遗症。其次，所有患者肺下叶均受累及且48 例（92.2%）患者存在邻近胸膜增厚情况。迁延不愈的肺下叶炎症和邻近胸膜增厚为IPA 参与病灶供血提供了条件。IPA的起源较为复杂，其通常起源于胸12 椎体和腰2椎体之间的腹主动脉或腹腔干，也可从肾动脉、肾上腺动脉、胃左动脉、肠系膜上动脉或肝动脉等发出［14］。IPA 既可为责任动脉的一支，也可是病灶的唯一供血动脉。本研究中约90%患者存在IPA 与其他责任动脉共同供应病变组织的情况。因此，笔者建议对于存在肺下叶病变且邻近胸膜增厚的患者，即便造影已探查到异常支气管动脉或其他NBSAs，也应仔细寻找IPA 并造影明确其是否为责任动脉，从而尽可能降低病变IPA 漏诊概率。

栓塞过程中除了血管管径增粗、走行迂曲、分支增多紊乱等常见造影征象，需重点关注膈下动脉-肺循环分流情况。因为分流一方面增加了术中异位栓塞的发生概率［15］，另一方面也是栓塞术后咯血复发的危险因素［1,16,17］。本组患者膈下动脉-肺循环分流发生率将近50%，虽然低于钱元新等［18］研究中84.4%的概率，但是仍高于一般分流30%的发生比例［19,20］。考虑到肺内分流吻合口最大直径约325 μm［21］，Baltaciolu 等［15］推荐使用粒径为350～500 μm 从而减少分流导致的并发症。但是在本组膈下动脉-肺循环分流的患者中，考虑到患者分流量较大，遂使用500～700 μm 栓塞材料对分流供血动脉及其分支行完全栓塞。本组术中未发生严重的栓塞并发症，术后1 年、3 年和5 年累积咯血复发率分别为20.0%、25.9%和41.7%。因此IPA 栓塞在咯血治疗中是安全、有效的。

研究局限性：首先本研究为回顾性观察性研究并且样本量较小。其次，因为术中未对每位患者行特异性IPA 血管造影，所以临床中IPA 参与咯血的实际发生率可能超过9.2%。再次，本研究未设置对照组，未对无IPA 供血的咯血患者进行分析，所以仍需对照研究进一步确定影像学表现的特异性。

从本研究结果看，对于肺下叶病灶伴胸膜增厚的咯血患者,术前、术中明确IPA 是否为责任动脉并予以栓塞治疗是良好预后的重要前提。IPA栓塞在咯血的治疗中是安全、有效的。