可回收式下腔静脉滤器的回收成功情况分析

阿布都外力·吾布力卡斯穆 美合日阿依·麦麦吐孙 王 梁 买买提明·艾买提 王 勇

喀什地区第一人民医院血管外科，新疆 喀什 844000

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科的常见病和多发病之一，急性期积极干预可以有效预防继发性肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深静脉血栓后综合征等并发症的发生[1]。PE是一种发病急、致死率高的疾病，75%～90%的肺动脉栓子来源于下肢DVT血栓脱落[2]。研究表明，下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）应用于临床后，下肢DVT引起PE的发生率由60%～70%下降到0.9%～5.0%，致死性PE的发生率为0.7%～4.0%[3-4]。目前，可回收式IVCF普遍用于PE的临床预防，但其应用也存在相应的并发症，如滤器内血栓形成、滤器变形、倾斜、移位、断裂、下腔静脉穿孔、下腔静脉闭塞、主动脉穿孔、十二指肠穿孔等，故待患者的PE风险解除后，建议尽早将IVCF回收。置入IVCF的患者应当于无需预防PE后尽早予以回收。研究发现，IVCF的平均回收率为34%[5]。然而，随着介入技术的发展和成熟，IVCF的回收成功率越来越高。目前，国内外关于IVCF回收成功率的相关文献报道较少，且各文献所报道的IVCF回收成功率及影响因素存在差距。鉴于此，本研究主要阐述了可回收IVCF的回收成功率及其影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年2月至2019年12月喀什地区第一人民医院收治的114例急性下肢DVT患者的临床资料，所有患均接受了IVCF置入术和IVCF取出术。114例急性下肢DVT患者中，男性60例，女性54例；年龄18～95岁，平均（50.25±15.95）岁，其中，＜45岁患者46例，45～64岁患者47例，≥65岁患者21例；左下肢DVT为77例，右下肢DVT为28例，双下肢DVT为9例；混合型75例，中央型19例，外周型20例；滤器类型：COOK滤器为73枚，Cords滤器为41枚；滤器滞留时间为6～743 d；诊断为DVT至滤器置入的时间为1～24 d；合并PE患者16例，未合并PE患者98例；行导管接触性溶栓（catheter- directed thrombolysis，CDT）治疗51例，未行CDT治疗63例。

1.2 滤器置入与回收术

滤器置入术：术前皮下注射低分子肝素钠注射液 0.4 ml，每12 h给药1次。患者仰卧于检查床上，常规消毒铺巾，首先，采用Seldinger技术经健侧股静脉或颈内静脉进行穿刺，置入导鞘，送入5 F导管造影，测量下腔静脉直径并确定下腔静脉无异常后，明确双侧肾静脉开口位置，沿着导丝送入滤器专用长鞘，拔除导丝，置入滤器输送器，将滤器上端定位于肾静脉开口水平以下1～2 cm，释放滤器，使之位于肾静脉开口以下的下腔静脉内，再次造影观察滤器位置及形态。全部过程均于数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下进行。滤器释放完毕后拔管，对穿刺点压迫10～15 min之后局部加压包扎，平卧6～8 h。有溶栓适应证患者采用患侧腘静脉、胫后静脉、股静脉顺行或“翻山”技术逆行置入溶栓导管，行CDT治疗。这一阶段治疗结束，待患者出院时，嘱患者1个月后住院接受滤器回收术。术后，抗凝治疗药物改为口服抗凝剂（利伐沙班或华法林）。

滤器回收术：患者仰卧于检查床上，常规消毒铺巾，首先，采用Seldinger技术经健侧股静脉或颈静脉进行穿刺，置入导鞘，送入5 F导管造影，观察下腔静脉有无残余血栓，滤器内有无血栓形成、滤器移位等情况，沿着导丝送入滤器专用回收导管，回收滤器（图1）。完毕后拔管，穿刺点压迫10～15 min，后局部加压包扎，平卧6～8 h。

图1 IVCF回收过程

1.3 观察指标

观察114例急性下肢DVT患者的滤器置入与回收情况。分析IVCF回收成功情况与急性下肢DVT患者临床特征的关系。

1.4 统计学方法

应用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。正态分布且方差齐的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验或单因素方差分析；非正态分布或方差不齐的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 滤器置入与回收情况

114例急性下肢DVT患者中，有相对适应证而置入滤器者22例，有绝对适应证而置入滤器者53例，预防性置入滤器者39例。滤器取出年份：2016年25例，2017年33例，2018年24例，2019年32例。滤器置入后口服利伐沙班者86例，口服华法林者28例。DVT发病时间：≤7 d 64例，＞7 d 50例；滤器滞留时间：≤38 d 89例，＞38 d 25例。回收滤器成功92例，回收滤器失败22例；滤器回收成功率为80.7%。2016—2019年，回收失败的IVCF数量分别为3、5、4、10枚，但4年的滤器回收率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

2.2 IVCF回收成功情况与急性下肢DVT患者临床特征的关系

中央型急性下肢DVT患者的滤器回收成功率低于混合型及外周型下肢DVT，D-二聚体水平高的急性下肢DVT患者的滤器回收成功率低于D-二聚体水平低的患者，差异均有统计学意义（P＜0.05）。不同年龄、性别、DVT位置、DVT类型、IVCF类型、合并PE情况、行CDT治疗情况、适应证、滤器取出年限、口服抗凝药物情况、DVT时间、滤器滞留时间、国际标准化比值、血小板计数的急性下肢DVT患者的IVCF回收成功率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 IVCF回收成功率与114例急性下肢DVT患者 临床特征的关系

3 讨论

目前，IVCF普遍用于预防下肢DVT患者的PE，但IVCF相关的发病率及病死率尚无明确的证据[6-7]。IVCF虽然能够降低存在抗凝禁忌证患者PE的发生风险，但仍存在滤器置入相关风险，包括IVCF变形、张开不全、倾斜、移位、断裂、下腔静脉穿孔、下腔静脉狭窄、滤器内血栓形成等[8]。目前，尚无临床实践指南可提供滤器回收的最佳时间。研究发现，滤器回收尝试的比率存在差异，并且回收尝试并不总是成功的[9-10]。随着时间的推移，滤器回收率呈升高趋势，但仍低于理想水平[11-13]。虽然滤器回收失败会延长IVCF的停留时间，但滤器位置对于腔壁和周围结构的影响尚未完全阐明[9,14]。长期以来，IVCF用于存在抗凝禁忌证的PE患者或其他因素造成静脉血栓栓塞的高风险患者。通常情况下，对于存在潜在致命性风险的PE，IVCF被认为是相对安全的设备。但滤器也并非没有风险，尤其是滤器放置时间超过应该回收的时间，因此，会引起一些滤器相关的并发症。一项研究对37项研究（共6834个可回收式滤器）的病例进行了系统评价，发现IVCF的平均回收率为37%，多数滤器相关并发症的发生时间为滤器置入术后30 d后[15]。本研究的滤器回收率为80.7%，相对较高。对于IVCF在降低静脉血栓栓塞发病率和病死率方面的整体有效性，仍存在争议。IVCF已被证明可以降低PE的发生风险，但也与增加近端DVT的风险有关[16-17]。本研究中，未发生明显的滤器相关并发症和死亡，表明IVCF取出是安全的，因此，对于任何不再需要IVCF的患者均应该尝试IVCF取出术。虽然与滤器滞留时间长相关的风险很低，但是尝试滤器回收的风险似乎更低。因此，一旦不再需要滤器，尝试滤器回收是明智的选择。

目前，可回收式滤器普遍应用于临床，滤器置入成功率基本接近100%，但滤器回收率仍低于90%。Morrow等[17]对295例患者尝试滤器回收，滤器回收成功率为84.4%（249/295）；滤器回收的影响因素包括滤器头部或颈部穿透血管壁、滤器顶钩紧贴血管壁、滤器脚刺穿透血管壁等。Shabib等[18]的研究发现，滤器回收成功率为32.5%（124/382），滤器回收时间为27（4，402）d，并认为密切随访能够提高滤器回收率。研究发现，滤器回收的影响因素包括年龄、有无VTE病史、区域特性等[19]。本研究结果显示，滤器的腔内滞留时间为38（6，743）d；DVT类型、滤器回收之前的D-二聚体水平是滤器回收成功的影响因素，即中央型急性下肢DVT患者的滤器回收成功率低于混合型及外周型下肢DVT，而混合型与外周型下肢DVT之间不存在显著性差异，而且，滤器回收之前的D-二聚体水平越高，滤器回收率越低。另外，本研究发现，滤器腔内滞留时间短于38 d的患者，其IVCF回收率低于滤器腔内滞留时间长于38 d的患者，但不存在明显统计学差异，可能样本量较少所致。所有的IVCF均应该尝试回收，考虑到手术的安全性，而不考虑IVCF腔内滞留时间的长期性和手术复杂性。本研究中的所有滤器置入均符合相关诊疗指南[20]。影响滤器回收的因素较多，如年龄、滤器滞留时间、滤器倾斜情况、滤器穿透血管壁情况、滤器内血栓形成情况、科室情况、是否患有恶性肿瘤[18,21-22]，而本研究结果显示，血栓类型和滤器回收之前的D-二聚体水平是滤器回收成功率的影响因素。

综上所述，本研究为单中心的回顾性研究，研究结果可能存在一定的局限性。今后，将对未回收滤器的患者建立随访档案，定期随访了解患者是否存在不良反应，并积极干预，避免和减少并发症的发生。