介入治疗急性髂股静脉血栓：血栓清除等级差异对疗效的影响

闫乐乐 黄天安 印于 吕朋华

急性髂股静脉血栓（acute iliofemoral vein thrombosis，AIFVT）是临床常见病，目前国内已形成尽快清除血栓，开通病变血管的专家共识［1-3］。由于各中心治疗经验的不同，以及临床症状发生时间与血栓实际形成时间不相符等因素，往往导致清除血栓不完全，以清除等级Ⅱ级［4,5］为结局；而非完全的血管通畅，即血栓清除等级Ⅲ级。不同的血栓清除等级对患者在近中期预后方面的影响，鲜有报道。本研究回顾分析2017 年6 月～2019 年12月收治的85 例急性髂股静脉血栓行介入血栓清除病例的资料，对比其2 年预后。

资料与方法

1.一般资料

共85 例急性髂股静脉血栓形成患者。根据血栓清除等级分两组（表1、2）。其中A 组（血栓清除等级Ⅱ级）42 例，男24 例，女18 例，平均（69.33±8.50）岁；左下肢35 例，右下肢7 例。发病时间2～14 d，平均（7.57±3.08）d。30 例伴周围型深静脉血栓形成，20例存在髂静脉受压综合征。B 组（血栓清除等级Ⅲ级）43 例，男21 例，女22 例，平均（66.39±12.16）岁；左下肢33 例，右下肢10 例。发病时间2～13 d，平均（6.69±2.79）d。35 例伴周围型深静脉血栓形成，26 例存在髂静脉受压综合征。入选治疗标准：（1）临床症状发生时间不超过14 d；（2）经DSA 或超声明确为髂股静脉血栓形成；（3）规律随访。

表1 两组基本临床资料

2.治疗方法

患者取俯卧位，超声引导下穿刺患侧腘静脉，置入鞘管后改仰卧位。经鞘管引入单弯导管进一步明确血栓负荷、范围及位置；如需置入下腔静脉滤器，则穿刺健侧股静脉，于肾静脉水平下方0.5～1.0cm处引入一枚滤器（Aegisy）。建立腘静脉至下腔静脉的通路后更换超硬导丝，引入球囊导管（8.0 mm×80 mm，Admiral Xtreme，Medtronic，USA）对血栓扩张处理，随后引入溶栓导管覆盖血栓段，行尿激酶溶栓治疗，剂量为30万U/12 h。或采用机械血栓清除装置进行血栓抽吸，抽吸时间尽量控制在8 min 内，无溶栓禁忌患者，术后同样行尿激酶溶栓治疗，剂量为30 万U/12 h。对髂静脉受压程度超过50%者，行同期或择期髂静脉支架置入（择期支架时间窗为此次住院期间）。所有溶栓患者均于溶栓24 h 后造影复查，根据复查情况制定下一步方案。无抗凝禁忌患者予至少3 个月规范抗凝治疗［6］。

3.随访时间、观察指标与评分方法

术后观察统计患者血栓清除等级、出院前下肢消肿率、出血发生率、深静脉通畅率、患肢血栓复发率、血栓后综合征（post-thrombotic syndrome，PTS）发生率及其严重程度、慢性静脉功能不全问卷（chronic venous insufficiency questionnaire，CIVIQ）评分差异。根据Venous Registry Index 静脉造影评估表：将下肢静脉分为7 段：腘静脉、下段股浅静脉、上段股浅静脉、股总静脉、髂外静脉、髂总静脉、下腔静脉。完全闭塞2 分，部分闭塞1 分，完全通畅0 分。

表2 两组治疗情况对比

血栓清除评价标准［7］：血栓清除率大于90%为Ⅲ级，血栓清除率50%～90%为Ⅱ级，血栓清除率小于50%为Ⅰ级。

术后3 个月、6 个月、1 年、2 年进行Villalta’s评分，并复查患肢大血管彩色超声或DSA 造影，了解深静脉通畅情况。如诊断为PTS 则随访结束；PTS 诊断标准为Villalta’s 评分［7］，≥5 分或出现溃疡者；≥15 分提示严重PTS。Villalta’s 评分涉及对5 个症状（疼痛、肌肉抽筋、沉重感、感觉异常和皮肤瘙痒）和6 个体征（胫前水肿、色素沉着、脂质硬化、皮色发红、浅静脉扩张和腓肠肌压痛）分别进行评分并总和；各单项评分：无计0 分、轻度计1分、中度计2 分、重度计3 分。CIVIQ 评分［8］涉及社会、心理、身体体能和疼痛4 个层面、20 个小项的问题，分别记1、2、3、4、5 分，总分100 分（为20个小项得分相加），得分越高意味着生活质量越高。

4.统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。连续变量以均数±标准差（）表示，分类变量以频率或比率表示，符合正态分布的连续变量用独立样本t检验，非正态分布的连续变量用Wilcoxon 秩和检验，分类变量则用卡方检验或Fisher 精确检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

血栓清除等级Ⅲ级组较Ⅱ级组，患肢肿胀改善，大、小腿消肿率有统计学差异（P＜0.05），两组出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。平均随访（15.16±5.93）个月，Ⅲ级组与Ⅱ级组相比，深静脉通畅率差异无统计学意义（83.7% 比66.7%，P＞0.05），患肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）复发率差异无统计学意义（0.0%比7.1%，P＞0.05），PTS 发生率差异无统计学意义（30.2%比42.9%，P＞0.05），严重PTS 发生率差异无统计学意义（30.8%比61.1%，P＞0.05），CIVIQ 评分差异无统计学意义［（72.47±13.84）比（66.90±15.99），P＞0.05］（表3）。4 例下肢深静脉血栓形成行介入治疗病例见图1～4。

图1 男，外科术后卧床，左下肢肿胀1 d。a)、b)DSA 示左侧髂、股静脉血栓形成，呈典型急性期“双轨征”表现；c)滤器保护下行AngioJet机械血栓清除；d)、e)复查示管腔通畅，血栓清除达Ⅲ级 图2 男，骨折外科术后卧床，左下肢肿胀2 d。a)、b)DSA 示左侧髂、股静脉血栓形成，呈典型急性期“双轨征”表现；c)、d)滤器保护下行AngioJet 机械血栓清除及球囊扩张，术后尿激酶溶栓治疗；e)、f)复查示管腔通畅，血栓清除达Ⅲ级

表3 两组患者术后近中期随访结果

讨 论

ATTRACT 研究［9,10］中阴性结果的发表在学术界产生一定的影响，很多学者对其结果产生质疑。但在更高等级循证医学证据出现前，早期快速清除血栓仍是目前治疗DVT 的首要目的。而目前治疗方式主要包括机械血栓清除（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）及导管溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）。两种治疗方案均不能实现完全性血栓清除。在PEARL 研究［11］中，192 例（58.5%）血栓清除等级为Ⅲ级，而123 例（37.5%）最终血栓清除等级为Ⅱ级。而在CaVenT 的研究［12］中，同样存在37 例（41.1%）血栓清除等级仅为Ⅱ级。由此可见，急性期髂股静脉血栓的介入治疗，难以避免以血栓清除等级Ⅱ级为手术结果。其原因主要考虑为2 点：（1）治疗经验不同，包括尿激酶用量［13］、血栓段有无球囊扩张［14］、髂静脉支架置入时机的选择［15］、有无联合机械抽栓［16］等。（2）临床症状发生时间与血栓实际形成时间不相符，即部分血栓已机化，呈亚急性期改变［17,18］。

图3 女，不明原因左下肢深静脉血栓形成，左下肢肿胀5 d。a)、b)DSA 明确左侧髂、股静脉血栓形成，血栓负荷量大，呈典型急性期“双轨征”表现；c)滤器保护下行球囊扩张联合置管溶栓；d)、e)最后一次复查示管腔不同程度狭窄，部分血栓机化，血栓清除为Ⅱ级图4 男，外科术后长期卧床，左下肢肿胀2 d。a)、b)DSA 示左侧髂、股静脉广泛充盈缺损，明确为髂股静脉血栓形成；c)滤器保护下行球囊扩张联合置管溶栓；d)、e)最后一次复查示管腔不同程度狭窄，部分血栓机化，同时行髂静脉支架置入，血栓清除为Ⅱ级

本研究中，A 组病人多为早期入组患者，因前期缺乏治疗经验，平均溶栓剂量、球囊扩张比例、以及AngioJet 机械血栓清除比例明显低于B 组，致使血栓清除率较低。笔者认为是由于AngioJet能有效裂解血栓［19］，使其产生的血栓颗粒由导管排出孔吸出。而球囊扩张则通过挤压血栓，一方面起到增加尿激酶溶栓接触面积，另一方面同样起到裂解血栓的作用，进而提高了B 组患者血栓清除率［20］。本研究未发现髂静脉支架置入时机对血栓清除等级的影响，但Liu 等［15］认为对比同期髂静脉支架置入，行择期髂静脉支架置入对溶栓治疗的DVT 患者，有更高的溶栓疗效、1 年内更低的PTS 发生风险。同时，目前临床术前对于静脉血栓分期存在一定困难，仅靠患者主诉来界定栓龄。A组中10 例患者术前临床分期为急性期，然而造影提示部分血栓呈机化表现，同时伴血管管腔狭窄，管壁毛糙，可见实际血栓形成时间与发病时间不符合，致使血栓清除等级仅为Ⅱ级。

理论上，残余血栓阻碍静脉血液回流，同时限制静脉瓣膜活动，产生的静脉高压导致PTS 的发生［21］。而在本研究中，血栓清除等级Ⅱ级与清除等级Ⅲ级相比，并未增加PTS 发生率。考虑有以下三点原因：（1）静脉主干回流受限，但大量侧支代偿形成，有效缓解静脉回流。（2）本研究仅通过DSA来评估血栓清除量，二维图像缺乏敏感度。有研究报道［22］DSA 认为血栓已完全清除的病例中，通过腔内超声仍可发现血栓残留。（3）PTS 往往发生于DVT 形成后的2 年之后，而本研究仅回顾性分析了截止至术后2 年的随访数据。

综上所述，对于急性髂股静脉血栓形成积极行介入治疗，难以避免以血栓清除等级Ⅱ级为手术结果，其与清除等级Ⅲ级相比，虽无法显著改善近期患肢肿胀程度，但同样可改善患者术后中短期预后。