老年人营养风险指数预测住院慢性心力衰竭患者的预后研究

李文静，李树仁，孙明超，申泽雪，罗飞，郝潇，荀丽颖

随着社会老龄化，慢性心力衰竭患者的数量预计会增加［1］，而营养不良在心血管疾病患者中普遍存在。营养不良由多种机制引起，例如厌食、继发于肠道水肿的吸收不良、高能量需求以及细胞因子引起的分解代谢。然而心力衰竭患者的营养状况在临床实践中经常被忽视，这可能会加剧患者体内液体潴留、引起机体炎性反应恶化及神经体液因子激活，从而导致不良预后［2-5］。因此，对于心力衰竭患者，常规进行营养评估和监测是临床实践中推荐的治疗策略［6］。早期营养状况的改善在预防心力衰竭恶化和改善预后中可以发挥关键作用。

人体测量参数如体质指数（body mass index，BMI）［7］及生化参数如清蛋白、前白蛋白［8］等是传统的营养评估简易指标，但上述单一指标并不能准确评估患者的营养状况。目前，有多种客观营养状态评估工具用于评估慢性疾病患者的营养状况，例如营养指数（prognostic nutritional index，PNI）、老年人营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）及控制性营养（controlling nutritional status，CONUT）评分。只需要简便、客观的营养参数（例如清蛋白、总胆固醇、淋巴细胞计数及体质量）即可计算上述指标。目前客观营养状态评估工具在心力衰竭患者中应用的研究较少且尚无公认的心力衰竭患者营养评估方法，而GNRI等客观营养状态评估工具具有简易、较全面且经济成本低廉等特点，故本文利用GNRI评估心力衰竭患者的营养状态，探讨GNRI对住院慢性心力衰竭患者预后的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1—12月因慢性心力衰竭在河北省人民医院心脏中心就诊且符合纳入及排除标准、出院后有随访信息的患者293例作为研究对象。纳入标准：（1）美国纽约心脏病协会（NYHA）分级为Ⅱ～Ⅳ级；（2）符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》［9］；（3）慢性心力衰竭的原发病为高血压、冠心病、扩张型心肌病。排除标准：（1）慢性阻塞性肺气肿、肺栓塞等肺部疾病；（2）接受心脏再同步化治疗；（3）急性心肌梗死和先天性心脏病等其他心血管疾病；（4）妊娠；（5）恶性肿瘤；（6）血液系统疾病如白血病等。本研究获得河北省人民医院伦理委员会批准通过〔（2020）科研伦审第（10）号〕。

1.2 方法

1.2.1 GNRI及分组 GNRI最早由BOUILLANNE等［10］提出，包括体质量、身高和清蛋白3个客观指标，但原始公式计算方式较为复杂，需要根据性别选用不同的Lorentz公式计算理想体质量。YAMADA等［11］对原始GNRI公式做了改进，将理想体质量用理想BMI代替，并将数值设为22 kg/m2。改进的GNRI计算公式为GNRI=1.489×血清蛋白（g/L）+41.7×（实际BMI/22 kg/m2）。随后YAMADA等［11］比较了两种公式计算的GNRI数值，发现两者相差不大。已有研究证实，改进的GNRI能准确评估营养状态［12］。本研究中采用改进后的GNRI计算公式。

BOUILLANNE等［10］根据GNRI值将患者的营养状态划分为4个等级，GNRI<82为重度营养不良风险，82≤GNRI<92为中度营养不良风险；92≤GNRI≤98为轻度营养不良风险；GNRI>98为无营养不良风险。YAMADA等［11］改进GNRI公式后未对营养分级标准进行新的划分，故本研究中仍沿用原始分级标准，本研究将GNRI以98为界限分为两组：有营养不良风险GNRI≤98为GNRI 1组（n=100）；无营养不良风险GNRI>98为GNRI 2组（n=193）。

1.2.2 数据及资料收集 从电子病历中收集患者的临床一般资料，主要包括性别、年龄、BMI、吸烟史〔吸烟史包括既往吸烟（既往连续1年以上，每天至少1支，但目前已戒烟6个月以上）及目前吸烟（至少1年，每天至少1支）〕、饮酒史（入院前每周至少饮酒一次）、既往史（糖尿病史、陈旧性脑梗死史、高血压史）、出院带药情况〔血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β-受体阻滞剂、袢利尿剂、螺内酯〕及住院时间等信息。入院时对患者心率及血压进行监测，对NYHA分级进行评估，实验室检查指标〔包括清蛋白、血红蛋白、肌酐、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、肾小球滤过率（GFR）等〕由我院检验科于入院24 h内采集患者首次静脉血进行检测，相关检测结果经查询电子病历获得。心脏超声检查均由我院心脏超声科医师完成，通过电子病历报告单获得左心室射血分数（LVEF）、左心室后壁厚度（LVPW）、左心房内径（LAD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）。

1.2.3 随访 对研究对象进行电话随访，随访截止日期为2019-04-25。患者生存时间为自入院日期起至死亡日期或随访截止日期。终点事件定义为全因死亡。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计量资料符合偏态分布以M（QR）表示，组间比较采用非参数检验Mann-Whitney U检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析GNRI、BMI、清蛋白分别对慢性心力衰竭患者死亡事件的预测价值，确定最佳截断值并计算 ROC 曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度；采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线分析不同GNRI分组对患者的生存影响；采用Cox比例风险回归模型分析探讨GNRI对慢性心力衰竭患者死亡风险的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料比较 两组患者性别、吸烟史比例、饮酒史比例、糖尿病史比例、陈旧性脑梗死史比例、高血压史比例、ACEI/ARB比例、β-受体阻滞剂比例、袢利尿剂比例、螺内酯比例、心率、收缩压、舒张压、肌酐水平、尿酸水平、LVEF、LVPW、LAD、LVEDD比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组患者年龄、住院时间、NYHA分级、血红蛋白水平、总胆固醇水平、LDL-C水平、GFR比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between two groups of chronic heart failure patients divided by GNRI

2.2 GNRI、BMI、清蛋白对慢性心力衰竭患者死亡事件的预测价值 随访中位时间是509（253）d。随访期间，GNRI 1组死亡45例（45.0%），GNRI 2组死亡32例（16.6%）。GNRI、BMI、清蛋白预测慢性心力衰竭患者死亡事件的AUC分别为0.702〔95%CI（0.633，0.772）〕、0.645〔95%CI（0.572，0.718）〕、0.657〔95%CI（0.586，0.728）〕，最佳截断值分别为97.87、22.88 kg/m2、35.65 g/L，灵敏度分别为58.4%、51.9%、50.6%，特异度分别为75.0%、70.8%、75.5%，见图1。

图1 GNRI、BMI、清蛋白对慢性心力衰竭患者死亡事件的预测价值Figure 1 Predictive value of GNRI，BMI，and serum albumin for mortality in patients with chronic heart failure

2.3 两组患者生存分析 采用Kaplan-Meier法绘制GNRI 1组与GNRI 2组的生存曲线进行分析，结果显示GNRI 2组生存率高于GNRI 1组，差异有统计学意义（P<0.001），见图2。

图2 不同GNRI分组患者Kaplan-Meier生存曲线分析Figure 2 Kaplan-Meier survival analysis of malnourished group and normal nutrition group

2.4 慢性心力衰竭患者死亡风险影响的Cox比例风险回归模型分析 以是否死亡（赋值：是=1，否=0）为因变量，以两组临床资料比较差异有统计学意义的变量及有可能影响死亡率的因素：性别（赋值：男=0，女=1）、年龄（赋值：实测值）、GNRI 分组（赋值：GNRI ≤ 98=1，GNRI>98=2）、吸烟史（无=0，有=1）、饮酒史（无=0，有=1）、糖尿病史（无=0，有=1）、陈旧性脑梗死史（无=0，有=1）、高血压史（无=0，有=1）、ACEI/ARB（无=0，有=1）、β-受体阻滞剂（无=0，有=1）、袢利尿剂（无=0，有=1）、螺内酯（无=0，有=1）、住院时间（赋值：实测值）、心率（赋值：实测值）、收缩压（赋值：实测值）、舒张压（赋值：实测值）、NYHA 分级（赋值：Ⅱ级 =2，Ⅲ级 =3，Ⅳ级 =4）、血红蛋白（赋值：实测值）、肌酐（赋值：实测值）、尿酸（赋值：实测值）、总胆固醇（赋值：实测值）、LDL-C（赋值：实测值）、GFR（赋值：实测值）LVEF（赋值：实测值）、LVPW（赋值：实测值）、LAD（赋值：实测值）、LVEDD（赋值：实测值）为自变量进行单因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示，年龄、GNRI分组、糖尿病史、陈旧性脑梗死史、ACEI/ARB、住院时间、舒张压、NYHA分级、血红蛋白、肌酐、GFR是慢性心力衰竭患者死亡风险的影响因素（P<0.05），见表3。以是否死亡为因变量，以单因素Cox比例风险回归模型分析中差异有统计学意义的因素：年龄、GNRI分组、糖尿病史、陈旧性脑梗死史、ACEI/ARB、住院时间、舒张压、NYHA分级、血红蛋白、肌酐、GFR为自变量（赋值情况同单因素Cox比例风险回归模型）进行多因素Cox比例风险回归模型分析，结果显示，年龄、GNRI分组、糖尿病史是慢性心力衰竭患者死亡风险的影响因素（P<0.05），见表4。

表3 慢性心力衰竭患者死亡风险影响的单因素Cox比例风险回归模型分析Table 3 Univariate Cox regression analysis of the factors associated with all-cause mortality in patients with chronic heart failure

表4 慢性心力衰竭患者死亡风险影响的多因素Cox比例风险回归模型分析Table 4 Multivariate Cox regression analysis of the factors associated with the risk of all-cause mortality in patients with chronic heart failure

3 讨论

通过研究GNRI对住院心力衰竭患者不良预后的预测价值并将其分别与单一指标清蛋白、BMI进行对比，发现GNRI对住院心力衰竭患者全因死亡事件的预测能力优于上述单一指标。本研究经过509（253）d对293例住院心力衰竭患者的预后进行随访，以全因死亡为终点事件，发现有营养不良风险的患者预后较无营养不良风险的患者差。GNRI评估的营养状态可以作为住院慢性心力衰竭患者的死亡事件的预测因子，Cox比例风险回归模型分析结果显示，GNRI评估的营养状态越差，死亡风险显著增加。营养不良引起心力衰竭患者死亡风险增加，可能与营养不良加重心力衰竭患者体内液体潴留、机体炎性反应恶化及神经体液因子激活等因素有关［13-14］。本研究中多因素Cox比例风险模型显示，影响住院心力衰竭不良预后的因素除营养状态外还有年龄及糖尿病史，说明高龄、合并糖尿病史的心力衰竭患者预后更差。衰老与心力衰竭不良预后的机制可能有以下3个方面［15］：（1）年龄与β肾上腺素能刺激反应性降低有关；（2）衰老改变左心室舒张功能；（3）衰老导致血管僵硬。有研究表明，糖尿病对心力衰竭患者的预后产生不良影响，可作为心力衰竭预后的独立危险因素［16］，本研究结果与其一致。

有大量证据表明，患者入院时的营养状态与疾病预后相关。在一项纳入1 673例患者〔平均年龄（76±13）岁〕的研究中，多变量分析结果显示PNI评估的营养不良与急性心力衰竭患者的不良预后相关［17］。HOLVOET等［18］研究发现，微型营养评定量表（MNA-SF）评估的营养状态与血液透析和腹膜透析患者2年死亡率独立相关。一项涉及急性脑卒中患者的随机对照试验表明，个体化营养治疗可改善有营养不良风险的老年急性卒中患者的日常生活活动能力［19］。在本研究中，有营养不良风险的患者全因死亡风险高于无营养不良风险的患者。

营养不良是慢性心力衰竭患者的常见并发症。心力衰竭患者由于体内液体储留，导致胃肠道水肿及消化道症状，影响进食及营养物质吸收。此外，肿瘤坏死因子、白介素（IL）-1、IL-6等炎性因子的过度激活是心力衰竭患者营养不良的又一重要原因［20-21］。已有研究证实营养不良是心血管患者不良结局的独立预测因子［22-24］。因此，准确对心力衰竭患者进行营养评估对于其预后至关重要。

GNRI由营养风险指数（nutritional risk index，NRI）衍化而来，NRI最早用于外科手术患者，由于NRI的计算〔NRI=1.519×血清蛋白（g/L）+41.7×（目前体质量/既往体质量）〕要依赖患者的既往体质量，然而老年患者既往体质量难以精确测量，因此衍生出GNRI。GNRI根据Lorentz公式得出理想体质量用以代替既往体质量。然而Lorentz公式涉及身高及膝盖高度，测量稍复杂，YAMADA等［11］又将GNRI进行了改进，将理想体质指数设定为22 kg/m2，进一步简化了GNRI计算方法，最终将其调整为GNRI=1.489×血清蛋白（g/L）+41.7×（实际BMI/22 kg/m2）。YAMADA等［11］又将两种计算方法进行对比发现两种计算方法结果相差不大。故本研究中采用了进一步改进后的GNRI，GNRI将血清蛋白与BMI联合起来，其预测慢性心力衰竭患者死亡率的价值要优于其中单独一种指标。

本研究存在一定局限性：（1）本研究为单中心研究，且样本量较小，未来仍需进行大规模的多中心研究加以验证；（2）本研究涉及的营养评估状态均为入院时的营养状态，没有动态地进行评估；（3）未将GNRI与其他营养评估工具进行对比。目前，我国在慢性心力衰竭中进行营养评估的研究尚处于起步阶段，且尚未有统一标准，未来可研究不同营养评估工具对慢性心力衰竭预后的相关性并将其进行对比分析，以探讨对慢性心力衰竭患者进行营养评估的最佳筛查工具。

综上所述，营养不良是住院慢性心力衰竭患者不良预后的危险因素。GNRI评估的营养状态有助于预测住院慢性心力衰竭患者的预后，且其预测价值优于清蛋白、BMI单独预测。

作者贡献：李文静进行文章的构思与设计，统计学处理，撰写论文；李树仁进行研究的实施与可行性分析，英文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；孙明超、罗飞进行数据收集及患者随访；李文静、申泽雪进行数据整理；郝潇进行结果的分析与解释；荀丽颖进行论文的修订。

本文无利益冲突。