不同病因急性呼吸窘迫综合征患者侧卧位与俯卧位通气治疗效果分析

付祥真，罗霖，刘奎，田洲舟，蒋莉，陈丽

重症监护病房的常见疾病急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）的病死率一直居高不下。2016年一项包含50个国家29 144例重症监护病房患者的流行病学调查显示，ARDS患者占重症监护病房患者总数的10.4%，而ARDS最终死亡数超过其患病数的35%［1］。ARDS患者的肺内肺泡塌陷、肺间质和肺泡水肿导致肺内分流和无效腔增加，功能肺明显缩小［2］。俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）常用于改善肺的可复张性与不均一性分布，既往研究表明，超过80%的ARDS患者PPV后肺通气状态得到明显改善［3-4］。

根据病因ARDS可分为肺内源性ARDS（primarily from pulmonary diseases，ARDSp）和肺外源性ARDS（primarily from extra-pulmonary diseases，ARDSexp）。误吸、肺部感染、淹溺、有毒气体吸入和肺创伤等是ARDSp的主要病因；毒血症、重症创伤（胸腔以外）、体外循环、复苏时输液过量和胰腺炎等是ARDSexp的主要病因［5］。临床发现不同病因ARDS患者在体位变化通气治疗后的改善有差异，细分ARDS类型并进行个体化治疗是ARDS治疗的关键点［6］。重症监护病房常用的治疗体位有仰卧位、俯卧位和侧卧位，治疗中运用PPV需要较高的人力与环境要求，对于危重症或限制性体位患者的护理及临床观察存在难度大、风险高的问题。侧卧位通气（lateral position ventilation，LPV）是近年来快速发展的治疗策略，相较于PPV，其具有易实施、易护理、易观察等优点。既往相关研究普遍样本量偏小，分类更宽泛，将不同病因ARDS与不同体位变化通气治疗进行更详细地分类对比研究，对ARDS的临床治疗策略有指导意义。因此，本研究收集疗效最显著的首次体位变化通气治疗数据，探讨体位变化通气治疗在ARDS患者治疗中的不同应用策略和价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入川北医学院附属医院重症医学科2019年9月—2020年5月收治的85例ARDS患者为研究对象，本次发病期间尚未进行过体位变化通气治疗。本研究通过川北医学院附属医院伦理委员会的批准（2020ER090-1），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准 参考2012年柏林诊断标准［7］：（1）起病时间：1周以内新发症状或恶化；（2）胸部影像：存在双肺斑片样影且不能单纯用肺不张、结节或渗出解释；（3）水肿原因：无法完全用心力衰竭或容量负荷过重解释的呼吸衰竭，未发现危险因素时需排除静水压升高引起的肺水肿；（4）氧合指数（PaO2/FiO2）及分级：轻度为200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）

1.3 排除标准 （1）颅脑损伤、出血性脑卒中患者；（2）6个月内进行过胸科大手术；（3）严重循环不稳定的患者；（4）不宜行体位治疗者如术后强迫体位、特殊麻醉等；（5）出现大面积皮下气肿患者。

1.4 研究分组 根据病因及通气方法分为ARDSp+LPV组（n=21），ARDSexp+LPV 组（n=21），ARDSp+PPV组（n=22），ARDSexp+PPV组（n=21）。

1.5 方法

1.5.1 基础治疗 患者均给予病因治疗、营养支持、适度肌松、镇静镇痛。镇静目标：Richmond躁动镇静量表（RASS）评分-3～-1分；镇痛目标：重症监护疼痛观察量表评分0～2分。

1.5.2 基础通气模式 患者均经气管插管或气管切开后行机械通气。参数设置：吸氧浓度≥40%，低潮气量通气：6～8 ml/kg，呼吸频率：10～16 次/min，呼气末正压通气：5～14 cm H2O。通气模式：同步间歇指令通气（SIMV-VC）。

1.5.3 体位变化通气治疗的实施方案 患者均先行仰卧位通气（supine position ventilation，SPV），在肢体约束和严格镇静后开始变换体位通气。LPV体位如下：肺部均一渗出患者，侧卧方向随机抽签决定；若胸部电子计算机断层扫描示一侧肺渗出较多，则向另一边侧卧。通气时用靠垫将患者臀部和腰背部托起，背部与床面呈70°～90°。PPV体位如下：头偏向一侧，双肩及骨盆用软垫保护，留出胸腹部空间，手臂向前自然伸展于头两侧，超声操作期间躯体向一边侧卧。治疗期间若患者出现血流动力学不稳定、烦躁、心率异常上升或发现皮肤压红，则立即恢复为SPV。

1.5.4 数据采集与处理 监测患者体位变化前（SPV）和体位变化后0.5 h、1 h、2 h的各项指标变化，包括：（1）基线资料：年龄、性别、体质指数、体温、心率、急性生理与慢性健康评估系统（APACHEⅡ）评分。（2）血气分析监测（血气分析仪型号：雷度ABL90）：PaO2/FiO2、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。（3）呼吸力学监测（呼吸机型号：mindray sv600）：气道峰压（Ppeak）、呼吸浅快指数（RSBI）、气道平台压（Pplat）和静态肺顺应性（Cst）。RSBI=呼吸频率（次/min）/潮气量（L）。（4）重症超声监测（超声机器型号：mindray M9）：重症心脏超声监测左房室瓣环平面收缩位移（MAPSE）、右房室瓣环平面收缩位移（TAPSE）、左心输出量（CO）、平均动脉压（MAP）、左心室射血分数（LVEF）、下腔静脉直径（IVC-D）、左心室舒张早期E峰与左房室侧壁瓣环舒张期e'比值（E/e'）。重症肺部超声监测患者SPV、体位变化后1 h和体位变化后2 h指标变化，PPV时采用PLUE方案，将背部分为3个部分，每部分等分为上、中、下3个区，双侧共16个肺检查区域。LPV时采用BLUE-PLUS方案，检查者模拟患者双手大小置于患者一侧前胸壁为参考划分4个区，加上背部肩胛下2个区，双侧共12个肺检查区域。超声影像中未出现或出现B线低于3条记0分，B线超过3条记1分，B线密集并融合记2分，肺实变及出现支气管充气征记3分，所有肺区域得分相加即得肺超声（lung ultrasound score，LUS）评分。由于LPV、PPV采用不同的肺超声检查方案，所以LUS评分在组间比较有一定误差，因此本研究中引入了平均LUS评分（LUS评分/检查区域数）来进行分析。（5）心功能指标监测：氨基末端脑钠肽前体（N terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）。（6）预后情况：患者28 d死亡率和并发症发生率。

1.6 统计学方法 使用IBM SPSS Statistics统计软件（Version 19.0）进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较使用Bonferroni方法，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用双变量Pearson相关性分析方法分析平均LUS评分与PaO2/FiO2的相关性。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 4组患者年龄、性别、体质指数、体温、心率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。4组患者APACHEⅡ评分比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 四组患者基线资料比较Table 1 Comparison of baseline data of four groups of patients

2.2 血气分析和呼吸力学参数比较 PaO2/FiO2在时间和方法上存在交互作用（F交互=3.760，P交互<0.001），时间在PaO2/FiO2上主效应显著（F时间=158.784，P时间<0.001），方法在PaO2/FiO2上主效应显著（F组间=7.769，P组间=0.006）。SaO2在时间和方法上存在交互作用（F交互=2.954，P交互<0.001），时间在SaO2上主效应显著（F时间=4.708，P时间=0.007），方法在SaO2上主效应显著（F组间=8.090，P组间<0.001）。PaO2在时间和方法上存在交互作用（F交互=3.591，P交互<0.001），时间在PaO2上主效应显著（F时间=4.961，P时间=0.006），方法在PaO2上主效应显著（F组间=101.876，P组间<0.001）。4组ARDS患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于SPV时，差异有统计学意义（P<0.05）。ARDSexp+LPV患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV组，差异有统计学意义（P<0.05）；ARDSexp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+PPV组，差异有统计学意义（P<0.05）。ARDSexp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSexp+LPV组，差异有统计学意义（P<0.05）；ARDSp+PPV组患者体位变化0.5 h、1 h和2 h时的PaO2/FiO2和PaO2高于ARDSp+LPV组，差异有统计学意义（P<0.05）。4组患者体位变化2 h时的SaO2高于SPV时，差异有统计学意义（P<0.05）。PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst在时间和方法上不存在交互作用（P>0.05），时间在 PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst和上主效应不显著（P>0.05），方法在PaCO2、Ppeak、RSBI、Pplat、Cst上主效应不显著（P>0.05），见表2。

表2 四组患者血气分析与呼吸力学参数比较（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas and respiratory mechanical parameters in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表2 四组患者血气分析与呼吸力学参数比较（±s）Table 2 Comparison of arterial blood gas and respiratory mechanical parameters in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：SPV=仰卧位通气，PaO2/FiO2=氧合指数，SaO2=动脉血氧饱和度，PaO2=动脉血氧分压，PaCO2=动脉血二氧化碳分压，Ppeak=气道峰压，RSBI=呼吸浅快指数，Pplat=气道平台压，Cst=静态肺顺应性；与SPV比较，aP<0.05；与ARDSp+LPV组比较，bP<0.05；与ARDSexp+LPV组比较，cP<0.05；与ARDSp+PPV组比较，dP<0.05

SaO2（%）SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV 组 21 119.46±39.15 130.45±42.40a 142.18±45.73a 160.65±54.65a 96.04±2.15 95.93±2.77 96.06±2.52 96.15±2.56a ARDSexp+LPV 组 21 151.75±29.07 163.25±23.51ab 177.66±18.11ab192.23±14.85ab 95.91±0.60 95.51±1.14 96.56±0.81 96.51±1.05a ARDSp+PPV 组 22 127.23±34.63 160.46±46.23ab 181.21±48.53ab204.31±52.02ab 96.40±2.35 97.94±1.19 97.85±1.36 97.80±1.62a ARDSexp+PPV 组 21 169.79±18.38 188.97±26.95acd202.07±25.40acd221.50±21.27acd 97.48±1.71 97.55±1.72 97.89±1.47 98.09±1.54a F值 F交互=3.760，F组间=7.769，F时间=158.784 F交互=2.954，F组间=4.708，F时间=8.090 P值 P交互<0.001，P组间<0.001，P时间<0.001 P交互<0.001，P组间=0.007，P时间<0.001组别 例数 PaO2/FiO2（mm Hg）images/BZ_44_1414_511_1436_541.pngPaCO2（mm Hg）SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV 组 64.57±19.99 70.38±21.02a 76.91±23.79a 87.12±29.93a 36.71±6.30 36.63±5.81 36.71±6.43 36.55±6.13 ARDSexp+LPV 组 65.47±4.38 71.07±4.47ab 78.27±10.28ab 85.74±17.78ab 40.05±3.94 40.29±3.80 36.96±2.70 36.26±2.96 ARDSp+PPV 组 66.01±11.93 85.57±26.12ab 97.29±29.71ab 109.97±35.26ab 37.97±4.92 37.72±5.17 37.04±5.10 35.59±6.03 ARDSexp+PPV 组 89.09±21.30 99.68±27.83acd 106.83±29.30acd117.29±30.94acd 37.65±10.88 38.78±9.82 38.07±9.82 39.15±9.98 F值 F交互=3.591，F组间=4.961，F时间=101.876 F交互=2.050，F组间=0.274，F时间=2.543 P值 P交互<0.001，P组间=0.006，P时间<0.001 P交互=0.143，P组间=0.843，P时间=0.092组别 PaO2（mm Hg）images/BZ_44_1341_977_1362_1007.pngRSBI SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV 组 26.69±3.77 27.85±3.11 29.08±2.22 28.01±2.80 9.54±3.55 8.54±2.18 8.92±2.56 9.54±1.98 ARDSexp+LPV 组 26.85±2.91 29.69±1.49 32.08±1.98 28.12±3.65 15.15±5.91 14.15±5.77 14.03±5.23 13.77±4.73 ARDSp+PPV 组 27.08±4.05 28.23±3.70 29.85±2.44 28.62±3.20 8.69±4.96 8.77±4.38 9.11±4.02 9.62±3.38 ARDSexp+PPV 组 29.46±2.99 30.54±2.40 31.69±2.63 29.54±2.37 8.85±4.78 8.69±4.37 8.69±4.09 8.77±3.77 F 值 F交互=2.027，F组间=2.235，F时间=1.354 F交互=1.334，F组间=2.623，F时间=2.334 P 值 P交互=0.115，P组间=0.101，P时间=0.347 P交互=0.221，P组间=0.097，P时间=0.115组别 Ppeak（cm H2O）images/BZ_44_1349_1453_1371_1483.pngCst SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV 组 23.77±5.78 25.92±3.71 26.38±2.63 25.38±3.52 35.08±7.68 29.85±7.01 32.77±7.34 33.77±6.86 ARDSexp+LPV 组 26.01±5.37 25.46±4.68 25.54±3.67 25.62±4.09 37.08±6.30 34.69±5.85 34.92±2.75 38.23±4.38 ARDSp+PPV 组 25.46±5.43 25.92±4.91 26.46±3.15 26.31±4.23 34.15±8.63 31.31±8.91 33.92±8.74 32.85±8.69 ARDSexp+PPV 组 28.46±5.83 26.31±3.77 24.31±3.33 24.38±3.80 28.77±8.17 27.85±6.89 30.46±6.21 31.62±6.81 F值 F交互=1.027，F组间=1.804，F时间=0.374 F交互=1.186，F组间=0.826，F时间=0.992 P值 P交互=0.446，P组间=0.209，P时间=0.726 P交互=0.339，P组间=0.521，P时间=0.411组别 Pplat（cm H2O）images/BZ_44_1349_1923_1371_1952.png

2.3 重症超声结果比较 LVEF在时间和方法上存在交互作用（F交互=2.704，P交互=0.041），时间在LVEF上主效应显著（F时间=45.342，P时间<0.001），方法在LVEF上主效应显著（F组间=5.437，P组间=0.003）。

4组ARDS患者体位变化1 h和2 h的LVEF高于SPV时，差异有统计学意义（P<0.05）。MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、E/e'，以及NT-proBNP在时间和方法上不存在交互作用（P>0.05），MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、E/e'，以及NT-proBNP在时间上主效应不显著（P>0.05），MAPSE、TAPSE、CO、MAP、IVC-D、LAC、E/e'在方法上主效应不显著（P>0.05），NT-proBNP在方法上主效应显著（P<0.05），见表3。

表3 四组患者重症超声比较（±s）Table 3 Comparison of severe ultrasound in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表3 四组患者重症超声比较（±s）Table 3 Comparison of severe ultrasound in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：MAPSE=左房室瓣环平面收缩位移，TAPSE=右房室瓣环平面收缩位移，CO=左心输出量，MAP=平均动脉压，LVEF=左心室射血分数，IVC-D=下腔静脉直径，E/e'=左心室舒张早期E峰与左房室侧壁瓣环舒张期e'比值，NT-proBNP=氨基末端脑钠肽前体；与SPV比较，aP<0.05

TAPSE（cm）SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV 组 21 1.18±0.25 1.20±0.16 1.29±0.21 1.34±0.30 1.61±0.31 1.76±0.37 1.63±0.28 1.70±0.22 ARDSexp+LPV 组 21 1.37±0.39 1.38±0.27 1.39±0.25 1.48±0.28 1.89±0.06 1.99±0.16 1.93±0.28 1.99±0.12 ARDSp+PPV 组 22 1.23±0.40 1.33±0.22 1.23±0.28 1.21±0.33 1.49±0.34 1.49±0.45 1.61±0.37 1.68±0.28 ARDSexp+PPV 组 21 1.41±0.27 1.31±0.24 1.29±0.21 1.35±0.27 1.73±0.23 1.67±0.32 1.59±0.30 1.81±0.18 F 值 F交互=2.319，F组间=1.019，F时间=1.393 F交互=3.210，F组间=1.477，F时间=2.073 P 值 P交互=0.060，P组间=0.396，P时间=0.261 P交互=0.133，P组间=0.421，P时间=0.328组别 例数 MAPSE（cm）images/BZ_45_1391_511_1413_540.pngMAP（mm Hg）SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV 组 4 077±1 543 4 023±1 365 4 049±1 369 4 428±1 566 90.36±10.18 89.26±9.00 88.72±8.86 89.19±6.14 ARDSexp+LPV 组 4 504±2 056 5 007±1 630 4 873±1 480 5 024±1 656 91.68±4.07 92.82±8.57 95.56±8.08 94.52±6.19 ARDSp+PPV 组 3 929±1 934 4 034±1 872 3 951±1 765 4 098±1 829 86.96±4.69 87.29±7.28 90.37±10.62 89.58±7.82 ARDSexp+PPV 组 4 901±1 525 5 081±1 586 5 041±1 508 5 308±1 540 104.52±8.16 101.16±6.12 99.77±4.46 98.04±2.26 F值 F交互=2.073，F组间=1.305，F时间=2.564 F交互=3.386，F组间=1.610，F时间=1.028 P值 P交互=0.078，P组间=0.288，P时间=0.109 P交互=0.087，P组间=0.201，P时间=0.392组别 CO images/BZ_45_1349_980_1371_1010.pngIVC-D（cm）SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV 组 54.01±6.14 54.52±5.49 56.25±6.23a 56.25±4.60a 1.71±0.28 1.84±0.32 1.85±0.23 1.75±0.20 ARDSexp+LPV 组 61.34±4.76 63.51±4.73 64.67±4.82a 63.25±4.70a 1.93±0.21 1.93±0.15 1.87±0.11 1.81±0.15 ARDSp+PPV 组 51.94±7.70 53.75±9.54 55.27±9.22a 56.02±7.12a 1.78±0.35 1.78±0.36 1.78±0.21 1.78±0.20 ARDSexp+PPV 组 57.77±5.41 59.31±5.73 62.27±6.81a 61.70±5.11a 1.63±0.33 1.77±0.20 1.78±0.12 1.79±0.12 F值 F交互=2.704，F组间=5.437，F时间=45.342 F交互=2.441，F组间=1.295，F时间=1.278 P值 P交互=0.041，P组间=0.003，P时间<0.001 P交互=0.084，P组间=0.291，P时间=0.297组别 LVEF（%）images/BZ_45_1346_1453_1368_1483.pngNT-proBNP（ng/L）SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h SPV 体位变化0.5 h 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV 组 6.18±2.23 6.21±1.81 6.29±2.03 6.15±1.71 10 747±9 188 10 268±8 987 9 519±8 987 9 106±8 390 ARDSexp+LPV 组 4.65±1.91 4.89±1.74 4.88±1.76 4.94±1.54 7 090±8 117 5 367±6 269 5 196±6 186 4 932±5 906 ARDSp+PPV 组 5.80±2.62 6.10±1.85 4.09±1.95 6.57±1.72 16 028±13 314 15 766±1 326 15 641±12 804 14 380±11 701 ARDSexp+PPV 组 4.37±2.01 4.35±1.87 5.38±2.11 5.53±1.87 4 678±5 982 3 101±3 483 2 978±3 188 2 793±3 023 F 值 F交互=0.314，F组间=2.779，F时间=0.214 F交互=1.889，F组间=2.231，F时间=1.440 P 值 P交互=0.669，P组间=0.106，P时间=0.732 P交互=0.132，P组间=0.047，P时间=0.207组别 E/e'images/BZ_45_1348_1923_1370_1952.png

2.4 平均LUS评分比较 平均LUS评分在时间和方法上存在交互作用（F交互=21.929，P交互<0.001），时间在平均LUS评分上主效应显著（F时间=1 504.116，P时间<0.001），方法在平均LUS评分上主效应显著（F组间=59.392，P组间<0.001）。4组ARDS患者体位变化1 h和2 h的平均LUS评分低于SPV时，差异有统计学意义（P<0.05）。ARDSexp+PPV组和ARDSp+PPV组患者体位变化1 h和2 h时的平均LUS评分与ARDSexp+LPV组和ARDSp+LPV组比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 患者平均LUS评分变化比较（±s）Table 4 Comparison of mean lung ultrasound score in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

表4 患者平均LUS评分变化比较（±s）Table 4 Comparison of mean lung ultrasound score in four groups during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

注：LUS=肺超声

组别 例数 平均LUS评分SPV 体位变化1 h 体位变化2 h ARDSp+LPV组 21 1.85±0.20 1.68±0.22 1.51±0.22 ARDSexp+LPV组 21 1.36±0.16 1.16±0.18 0.95±0.21 ARDSp+PPV组 22 1.80±0.12 1.58±0.13 1.33±0.14 ARDSexp+PPV组 21 1.31±0.12 1.03±0.12 0.76±0.11 F 值 F交互=21.929，F组间=59.392，F时间=1 504.116 P 值 P交互<0.001，P组间<0.001，P时间<0.001

2.5 平均LUS评分与PaO2/FiO2相关性分析 体位变化前和变化后平均LUS评分与PaO2/FiO2均呈负相关（SPV：r=-0.439，P<0.001；体位变化1 h：r=-0.348，P=0.001；体位变化2 h：r=-0.327，P=0.002），见图1。2.6 并发症及预后 治疗期间未发现明显并发症，4组患者28 d死亡率分别为14.2%（3/21）、9.5%（2/21）、13.6%（3/22）和9.5%（2/21）。4组患者28 d死亡率比较，差异无统计学意义（χ2=1.333，P>0.05）。

图1 患者平均LUS评分与 PaO2/FiO2 相关性分析Figure 1 Correlation between the mean lung ultrasound score and PaO2/FiO2 in ARDS patients during supine position ventilation and after changing supine position ventilation to lateral or prone position ventilation

3 讨论

ARDS是一种由不同的致病途径导致相似临床表现的综合征，具有多种多样的基础病理类型［8］。其可由肺实质的直接损伤或通过循环传播的间接系统性损伤引起。ARDS患者的肺部改变类似于“海绵肺”：当海绵从水中移出时，水会在重力作用下从海绵顶部到底部缓慢流失。同理，ARDS患者的肺水肿增加了肺的重力性胸腔压力，将气体从肺泡腔挤出，导致肺泡塌陷，引起通气/血流比值失衡，当体位变化时压迫解除，上述改变可以重新恢复［9］。自1967年定义ARDS以来，经过了50多年的研究，肺保护性策略、限制性液体复苏策略和PPV等干预措施均有了长足进步，但ARDS对人类仍然充满了威胁。体位变化通气治疗是ARDS有效的治疗策略之一，在重症监护病房广泛应用。迄今为止，尚缺乏不同病因ARDS与不同体位通气之间的疗效对比分析，本研究发现ARDSp与ARDSexp实施相同体位变化通气的治疗效果有一定的差异，LPV与PPV的治疗效果对比也存在一定的差异。

本研究结果显示，ARDS患者的PaO2/FiO2和PaO2随着体位变化的时间增加而改善明显，再次说明体位变化通气治疗是有效的ARDS治疗策略。相同体位变化下的ARDSexp患者在体位变化后各时间段的PaO2/FiO2和PaO2改善程度高于ARDSp患者，提示ARDSexp患者从体位变化中获益更多。可能的原因是不同病因ARDS患者肺上均有大量渗出及透明膜形成，但ARDSexp患者肺间质水肿更明显，其肺内通气重新分布速度与局部跨肺压的改变程度优于ARDSp患者［10］。同时，相同病因的ARDS患者经PPV治疗在体位变化后各时间段的PaO2/FiO2和PaO2改善程度高于LPV。其原因可能是同样重力性胸腔压力梯度改变下，PPV对肺部病变的不均一性改善程度、肺复张和功能残气量的增加程度和肺内分流的减少程度均优于LPV［11］。另外，在呼吸力学参数Ppeak、RSBI、Pplat、Cst的比较上显示，ARDS患者在体位变化前后呼吸力学是稳定的，这与 MEZIDI等［12］的研究相符合，不同体位对呼吸力学的影响是复杂的，胸壁弹性的变化是体位变化对呼吸力学影响的主要机制，而这个变化程度极小。通过重症超声获得的血流动力学数据中，ARDS患者的LVEF在体位变化1 h后改善，其可能的机制为体位变化通气治疗改善ARDS患者因缺氧导致的肺动脉高压，从而降低右心负荷，左心房压相应降低，使左心顺应性改善［13-14］。LUS评分是对ARDS患者肺通气的改变与进展预测有帮助的一种半定量评估方式，既往研究中常用来评估肺部通气改变情况［15］。本研究中因不同体位选用不等量的检查区域，故使用平均LUS评分来进行评价，结果显示，ARDS患者的平均LUS评分随着体位变化的时间增加而明显改善，同时相同体位变化下的ARDSexp患者体位变化后平均LUS评分改善程度优于ARDSp组，这与PaO2/FiO2的变化情况一致。PPV患者与LPV患者的平均LUS评分改善程度间并无显著差异，提示ARDS患者在两种体位变化方式中同等获益。相关分析显示，所有ARDS患者平均LUS评分与PaO2/FiO2的变化是基本同步的，呈显著负相关，即肺通气情况越差则平均LUS评分越高。这种关联提示，LUS评分可帮助评估ARDS患者肺通气状态。本研究中，左心室收缩功能评价指标CO、MAPSE，左心室充盈压评价指标E/e'，右心收缩功能评价指标TAPSE，循环评价指标IVC-D、平均动脉压和NT-proBNP等在体位变化前后均无明显改变，提示LPV和PPV对患者心肌收缩泵血和体循环正常运转无明显影响，说明ARDS患者在体位变化前后血流动力学是稳定的。

重症超声是重症医生床旁快速有效评估患者病情的工具，本研究引入了该技术用于ARDS患者的心肺功能评估，可以与其他相关指标协同应用。LUS评分在体位变化通气治疗中可动态观察ARDS患者肺通气区域容积变化，评估各时间段的病理生理特性。LUS评分联合PaO2/FiO2可以对ARDS 患者病情变化进行更全面地监测判断。另外，不同体位通气的ARDS患者PaO2/FiO2改善有差异而肺通气改变无明显差异，原因可能是PaO2/FiO2改善的敏感度要高于肺通气。PaO2/FiO2和LUS评分的结果提示，PPV对肺通气改善稍优于LPV。

GUÉRIN 等［16］和蒋文芳等［17］的研究已表明 PPV在ARDS治疗策略中的安全性。本研究进一步将PPV和LPV在ARDS治疗中的安全性和有效性进行比较，证明了LPV使ARDS患者肺通气得到改善，但改善程度要弱于PPV。LPV具有“低风险、低难度、低成本”等优点，是大多数医院重症监护病房有限条件下安全有效的ARDS治疗策略。在医疗环境复杂的地方应首先考虑LPV。2016年一项前瞻性国际患病率研究发现，PPV仅被用于32.9%的ARDS患者中，应用率较低［18］。本研究结果得出，ARDS患者均能从早期开展体位变化通气治疗中获益，临床上应及早进行肺通气评估并根据患者病情与治疗环境灵活选用LPV或PPV。ARDS患者的快速精准化体位变化通气治疗是未来的热点之一。

本研究存在一定局限：研究为单中心，样本量有限，在收集临床数据的时候，不能完全排除因患者个人因素或患病严重程度不同如APACHEⅡ评分差异等造成的偏倚。相关大规模队列研究将有助于验证所得结论。

综上所述，ARDS患者的精准化体位变化通气治疗是未来的趋势。ARDSexp患者体位变化通气治疗改善优于ARDSp患者，PPV与对肺通气改善优于LPV，但复杂环境下应首先考虑LPV。

作者贡献：付祥真进行研究设计与实施、资料收集整理、统计分析和撰写论文并对文章负责；罗霖、刘奎和田洲舟进行研究实施、评估、资料收集；蒋莉进行写作指导；陈丽进行质量控制、写作指导及论文审校，对文章整体负责。

本文无利益冲突。