消瘦的全科诊疗思路

马仁杰，陈央央，任菁菁，刘颖*

目前我国全科医学尚处于发展阶段，对未分化疾病的治疗和管理正在不断探索。消瘦作为一种常见的未分化疾病，由于其鉴别困难且缺乏规范的指导标准，使得全科医生在诊治和管理上面临着极大挑战。全科医学门诊中因消瘦就诊的人次越来越多，特别是老年患者。消瘦患者因得不到完整规范的诊治而反复在消化内科、内分泌科、精神卫生科、肿瘤内科等多个科室间游走，从而导致医疗资源浪费。不同原因的消瘦会导致不同程度的危害，短期内体质量减轻需警惕隐性肿瘤，及早发现并积极采取临床干预可以有效改善患者的预后。

消瘦包括自愿性体质量减轻和非自愿性体质量减轻。自愿性体质量减轻是指由自身意愿控制，通过健身、运动、节食等方法使自身体质量减轻；而非自愿性体质量减轻原因复杂多样，本文主要通过对国内外相关文献进行回顾，旨在为全科医生提供清晰的消瘦诊疗思路，从而使其能够在临床实践中更好地对消瘦患者进行诊治和管理。

1 定义

消瘦患者在门诊中所占比例越来越高，国外研究显示因消瘦至门诊就诊的成年人高达8%，其中65岁及以上老年人可上升到27%［1-3］。国内浙江大学医学院附属第一医院全科医学门诊就诊人次最多的疾病中，消瘦占据第七位［4］。当前对于消瘦的理解比较模糊，不同文献对消瘦的定义也不相同。因此确定是否真实存在消瘦，明确消瘦的定义非常重要。对于进行性体质量减轻的消瘦患者，可通过自身体质量的前后对比来定义，大多数国外研究将消瘦定义为：6～12个月内体质量在原有基础上下降5%以上［1］。国内刘凤奎等［5］学者将消瘦定义为人体因疾病或某些因素而致体质量低于标准的10%以上或人体的肌肉、脂肪含量过低，体质指数（BMI）<18.5 kg/m2。在大多数老年人中得不到明确的体质量数值变化，这时可采用更完善的关于消瘦的定义，即排除有意控制饮食减少摄入的情况下符合任意一个标准：（1）标准的数值变化：在此前的6～12个月中，体质量减少5%及以上；（2）在没有数值的情况下，至少符合两种以下情况：衣服大小变化的证据，或有亲人和朋友证实的体质量减轻，或有能力给出一个估计数值的重量损失［1］。

2 病因

引起消瘦的原因众多，可涉及呼吸、消化、循环、泌尿、血液、内分泌、神经等多个系统。一般非自愿性体质量减轻病因大致分为非恶性器质性疾病、肿瘤、社会心理疾病和不明原因的非自愿性体质量减轻。西班牙BOSCH等［6］于2017年在PloS One发表的关于非自愿性体质量减轻患者的临床特征研究，结果显示非自愿性体质量减轻的病因中非恶性器质性疾病占首位（37%），其次为恶性肿瘤（33%），社会心理疾病（16%）及不明原因消瘦（14%），具体的消瘦常见病因见表1［6-7］。在非恶性器质性疾病中最常见的问题依次为消化系统疾病（口腔疾病占首要原因，但常被忽视，还包括慢性胃炎、消化道溃疡、非特异性溃疡性结肠炎等）、神经-内分泌及代谢性疾病（甲状腺功能亢进症、糖尿病、垂体功能减退症、慢性肾上腺皮质功能减退症等）、慢性感染性疾病（结核病、血吸虫病或其他寄生虫病、艾滋病等）；在恶性肿瘤患者中，最常见的为消化系统肿瘤（其中胰腺癌占首位），其次为甲状腺肿瘤、嗜铬细胞瘤等；社会心理因素中常见的包括抑郁症、精神性厌食、老年痴呆等；尚有一部分不明原因体质量减轻的患者，其中隐性肿瘤不可忽视［6，8］。

表1 消瘦的常见病因Table 1 Common causes of involuntary weight loss

3 消瘦的评估

由于引起消瘦的原因众多，要求全科医生通过详细全面地询问病史和体格检查对消瘦患者进行评估，根据需要选择恰当的检查进一步进行鉴别诊断，见图1。

图1 消瘦的诊疗思路Figure 1 Diagnosis and treatment ideas of involuntary weight loss

3.1 病史采集 （1）需了解患者每日食物摄入量及营养成分的变化，较之前是否有所减少，是否出于体质量控制的目的等，排除自愿性体质量减轻。（2）需要关注患者是否存在消耗活动的增加、工作及运动强度的改变、大便及饮食习惯的改变等。（3）需要注意患者的伴随症状、并发症、情绪和认知状态、遗传史、家族史、经济情况、地域籍贯、职业、药物使用情况、吸毒及性接触史等。

3.2 体格检查 （1）评估患者生命体征（脉搏、血压、呼吸、体温），对身高、体质量、胸围、腰围、臀围、肢体围度和皮褶厚度等进行测定，确定患者是否确实存在消瘦以及消瘦的程度。（2）观察患者皮肤黏膜有无苍白、黄染、潮红、皮疹、色素沉着等，主要鉴别是否存在贫血、黄疸、自身免疫性疾病表现等；观察毛发、眼、口腔等有无营养不良、维生素缺乏、牙齿问题、口腔卫生不良、吞咽困难及水肿表现。（3）检查患者全身浅表淋巴结，进一步排除感染及肿瘤可能。（4）评估患者双眼是否突出、牙龈有无色素沉着、甲状腺触诊等，以排除甲状腺功能亢进等相关问题。（5）评估患者心肺功能、腹部、四肢、神经及泌尿生殖系统等。

3.3 辅助检查 结合消瘦患者的病史及体格检查，可针对性选择辅助检查，包括血液检测（全血细胞计数、肝肾功能、电解质、C反应蛋白、红细胞沉降率、血糖和乳酸脱氢酶）、胸部X线检查、尿液分析和粪便隐血试验［9-11］。

此外，可根据具体需要选择肿瘤指标或正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查，PET-CT检查通常不作为初筛手段，研究显示在基线检查阴性的患者中，PET-CT检查的诊断率仅约为3%，严重怀疑肿瘤的患者，或者炎性指标升高考虑慢性感染但找不到感染部位时，可选择PET-CT检查［8］。有毒品静脉注射史及高危性行为的患者还需完善人类免疫缺陷病毒（HIV）、梅毒、乙肝抗体测定。对于年龄≥65岁的老年消瘦患者，需注意评估认知精神状态和吞咽功能。

4 消瘦的全科医学管理

对于消瘦患者的治疗，需要结合其危险因素、病史、体格检查和辅助检查结果进行个体化和针对性的治疗。当患者在消瘦病因明确、病因未明但存在严重消瘦、确诊或疑有严重器质性疾病、营养状况差需要特殊对症支持治疗及严重精神心理疾病自杀风险较高的情况下需要及时转至对应专科进行治疗。

除外病因明确、疑似有严重器质性疾病或严重心理疾病的消瘦患者，其余消瘦患者均可进行全科医学管理。消瘦的全科医学管理主要包括非药物管理、药物管理及消瘦随访。

4.1 非药物管理 首先是生活方式的调整，无论消瘦患者有无器质性疾病均应对其进行生活方式指导，如戒烟限酒、合理膳食、适度运动等；如患者因情绪或家庭相关因素，可指导其家属一起帮助其度过，必要时可求助于心理医生。其次，可根据需要进行营养支持指导，如根据患者具体情况，优化和改变饮食结构，可选用高能量膳食、增加食物摄入量；使用口服的营养补充品，如高能量饮料，可作为逆转体质量下降和增加食物摄入的一种手段；建议和鼓励患者除摄入正常的食物外补充营养。

4.2 药物管理 在药物治疗上，对于无明显器质性原因的消瘦患者暂无有效的药物治疗。相关治疗消瘦的药物（如合成孕激素醋酸甲地孕酮、奥曲肽等）常被用作临床研究以及肿瘤恶病质患者的治疗［12］，但是因为其不良反应（高血压、胃肠不适、失眠、阳痿，以及严重不良事件包括肾上腺功能不全和血栓栓塞）及没有明确的大规模研究数据证明其疗效，不推荐在消瘦患者中使用。

4.3 消瘦随访 对于消瘦患者，全科医生在第一次全面评估后均正常者，可继续观察随访，3个月后再次进行评估，评估内容与第一次评估一致，如有阳性发现则进一步检查，如仍为正常，建议之后每6～12个月随访一次［9］。消瘦患者最严重的危害为隐性肿瘤，早期可能没有阳性发现，所以长期随访至关重要。

未分化疾病在全科医学门诊中虽十分常见，但是对其诊治及管理仍缺少统一的指南和标准流程。消瘦作为一种常见的未分化疾病，亦存在类似问题，无论是其概念、诊治和管理均有待进一步探讨。

作者贡献：马仁杰负责文章的设计、构思，文献收集、整理，撰写论文；刘颖负责文章的修改、指导；陈央央、刘颖负责文章的质量控制及审校；任菁菁对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。