年轻卵巢低反应患者体外受精⁃胚胎移植重复周期促排卵方案探讨

邱佩嫦 陈彩蓉 况玉兰 王秋香 赵晓英 李艳红 陈婉乐

在体外受精⁃胚胎移植（IVF⁃ET）助孕过程中，卵巢低反应（POR）患者并不少见，且年龄与卵巢反应性呈负相关［1］。年轻患者的卵巢反应性较高龄患者好，但不是所有的年轻患者在IVF⁃ET过程中都能对超促排卵有良好反应，而对此类患者采用何种促排卵方案仍未有定论。本研究通过对前次IVF⁃ET 周期采用长方案失败的年轻POR 患者在重复周期采用微刺激方案和卵泡期高孕激素状态下促排卵（PPOS）方案临床结局的比较，探讨年轻POR 患者合适的促排卵方案，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：①20 岁≤女方年龄<35 岁，性生活正常，未避孕一年以上未妊娠者；②POR 的诊断参照博洛尼亚标准［2］；③本取卵周期为第二周期，前一周期IVF⁃ET 助孕后未妊娠且没有冷冻胚胎；④本次新鲜取卵周期取卵后取消移植，全胚冷冻，并在取卵后3 个月内行冻融胚胎移植。（2）排除标准：①IVF⁃ET 禁忌症：高血压、有临床症状的心脏病、糖尿病、恶性肿瘤；②接受过单侧或双侧输卵管切除手术、卵巢手术及卵巢放疗、化疗；③合并子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫内膜病变、宫腔粘连及子宫畸形；④男女双方或其中一方有染色体核型异常（不包括染色体多态性）；⑤患遗传性疾病、系统性红斑狼疮等免疫性疾病；⑥自然流产≥2 次；⑦反复种植失败。选择2015 年1 月至2020 年7 月广州医科大学附属第六医院（清远市人民医院）生殖中心诊治的符合研究要求的年轻POR 患者进行第二周期助孕时的临床资料，按照重复周期助孕方案不同分为微刺激方案组（A 组，n=30）和PPOS 方案组（B 组，n=30）。

1.2 方法（1）促排卵方案。A组：月经周期第2 d给予枸橼酸氯米芬片100 mg/d，口服；尿促性素150 U/d，肌肉注射，均持续至扳机日。B 组：月经周期第2 d 给予黄体酮软胶囊400 mg/d，口服；尿促性素150-300 IU/d，肌肉注射，均持续至扳机日。两组患者均根据血清雌二醇（E2）水平调整促性腺激素（Gn）用量，当1 个优势卵泡直径≥19 mm，或2-3 个优势卵泡≥18 mm，血E2 达到平均每个优势卵泡（≥14 mm 卵泡）250-300 pg/ml 时，停用Gn，当晚注射绒促性素6000-10000 IU 扳机（当天作为扳机日），扳机后36 h 在超声引导下经阴道穿刺取卵，常规行体外受精或卵胞浆内单精子注射受精。两组病人取卵后均取消新鲜移植，胚胎培养3d 后冷冻。（2）胚胎冷冻解冻。采用玻璃化冷冻方法。胚胎冷冻及解冻试剂、冷冻载体（Cryo⁃top）均购自日本加藤（Kitazato）公司，胚胎冷冻及解冻步骤按试剂说明书要求进行操作。（3）冻融胚胎移植周期子宫内膜准备方案。①自然周期冻融胚胎移植：在自然月经周期第10 d 开始通过阴道B 超和血清黄体生成激素（LH）监测排卵，至卵泡排出。排卵后第3 d 进行卵裂胚解冻移植。②人工周期冻融胚胎移植：适用于自然周期无排卵的患者，从月经或撤退性出血的第2-3 d 起，戊酸雌二醇2-8 mg/d，口服。8-14 d 后根据B 超监测子宫内膜厚度，酌情调整戊酸雌二醇剂量；当子宫内膜≥8 mm 时，肌肉注射黄体酮注射剂40-60 mg/d，在添加黄体酮第4 d 移植D3 胚胎。（4）黄体支持方案。移植后每天给予黄体酮注射剂40-60 mg 肌肉注射，孕7-8 周减量，妊娠者维持至移植后8-10 周或者黄体酮阴道缓释凝胶每天90 mg 阴道给药，妊娠者维持至移植后8-10 周。所有患者均签署知情同意书。

1.3 胚胎评分标准受精后第3d（D3）按照Peter卵裂期胚胎评分系统对卵裂期胚胎质量进行评估，本研究中D3 可用胚胎为6 细胞Ⅲ级以上胚胎，D3 优质胚胎为正常受精且D3 为7-9 细胞Ⅰ-Ⅱ级胚胎。

1.4 观察指标Gn 总量，Gn 天数，扳机日雌二醇（E2）值、获卵数、成熟卵子数、受精率、D3 可用胚胎数、D3 优质胚胎数、临床妊娠率、胚胎种植率、继续妊娠率、活产率新生儿出生体质量。

1.5 统计学处理应用SPSS 20.0 统计软件包进行数据处理。计量资料采用（）表示，组间比较采用单因素方差分析进行比较；计数资料以率（%）表示，采用卡方检验及Fisher 检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者一般资料比较见表1。

表1 两组患者一般资料比较［n=30，例（%）］

2.2 两组患者促排卵中后期实验室指标比较见表2。

表2 两组患者促排卵周期实验室指标比较（n=30）

2.3 两组患者冻融胚胎移植周期的临床妊娠结局比较A 组中有7 例无可用胚胎移植，B 组中有6 例无可用胚胎移植，两组患者临床妊娠结局比较见表3。

表3 两组患者冻融胚胎移植周期的临床结局比较

3 讨 论

POR 是卵巢对Gn 刺激反应不良的病理状态，主要临床表现为卵巢刺激周期中Gn 用量多、发育成熟的卵泡少、扳机日血E2 低、获卵数少、周期取消率高及临床妊娠率低［3］。2016年POSEIDON工作组将低预后人群按年龄、卵巢储备、既往超促排卵周期中卵巢不同反应分为4 组，其中年龄≤35 岁预期低反应人群为G3组［4］，此类年轻POR患者在IVF助孕过程中应当采用哪种助孕方案目前仍未有定论。GnRHa 激动剂长方案因卵泡发育同步性好而广泛应用于IVF/ICSI中，但POR患者应用GnRHa激动剂长方案容易出现垂体抑制过深，导致Gn 用量增加、用药时间长，获卵数低及周期取消率高等情况［5，6］。有报道PPOS方案可改善正常反应人群重复周期的卵母细胞和胚胎的质量，获得良好的临床结局［7］。然而，年轻卵巢低反应人群长方案降调节失败后采用PPOS方案能否获益还有待研究。

对卵巢正常反应人群而言，Gn 剂量与获卵数呈正相关。对POR 患者来说，为增加获卵数，有学者尝试了增加Gn 剂量的方法，然而增加Gn 剂量非但不能显著增加获卵数，还可能引起卵母细胞的代谢异常、核/质成熟不同步、微管混乱等，导致卵母细胞质量受损。有研究指出在预期POR 患者中，微刺激方案能够在获得与常规促排卵周期相似的卵母细胞数目的同时提高正常受精率，提示微刺激方案能获得相对质量更好的卵母细胞［8］。但POR 患者应用微刺激方案促排卵过程中容易出现早发LH 峰，导致周期取消率升高。PPOS 方案，即卵泡期给予外源性的孕激素类药物，模拟黄体期高孕激素的生理状态，通过下丘脑前腹侧室旁核与弓状核的孕激素受体介导，抑制下丘脑促性腺激素释放激素脉冲性分泌，进而抑制内源性LH 峰的出现，并获得较好的临床妊娠结局［9］。然而，对年轻POR患者GnRH激动剂长方案失败后的重复IVF周期中，微刺激方案和PPOS 方案两种方案治疗效果的对比研究鲜有报道。本研究结果显示：与微刺激方案相比，PPOS 方案可明显提高获卵数、D3 可用胚胎数和D3 优胚数，也提高临床妊娠率及胚胎种植率，虽活产率无明显统计学差异，但PPOS组呈现升高趋势，提示PPOS方案略显优势。

综上所述，年轻的POR 患者在IVF 助孕过程中期望值高，在常规方案尝试失败后承受的心理压力较大。与微刺激方案相比，POR 患者在体外受精⁃胚胎移植重复周期中卵泡期高孕激素状态下促排卵方案可提高获卵数、D3 可用胚胎数和D3优胚数、临床妊娠率及胚胎种植率，但不能改善其助孕结局。由于本研究样本数少，且为回顾性分析，确切的结论有待大样本、多中心临床随机对照试验进一步论证。