klotho、MHR、Lp⁃PLA2诊断无症状脑梗死价值及临床意义

杨芳 张佳星 端木勤浩

作者单位：应急总医院神经内科，北京市100028

无症状脑梗死（Silent brain infarct，SBI）是指影像学或尸检确认存在颅内梗死灶，但患者无明确脑梗死发作史，其不良预后主要是发生症状性脑梗死及认知功能障碍。临床已证实，SBI 是老年群体常见、多发疾病，患病率可达28%，且高血压、动脉硬化是其主要危险因素，而近年受高血压、糖尿病发病率升高影响，SBI 发病率亦呈显著升高趋势［1⁃2］。因此，如何加强SBI 筛查以积极指导制定治疗方案是当前急需解决问题之一。脂蛋白相关磷脂酶A2（Lipoprotein⁃associated phospholipase A2，Lp⁃PLA2）是炎性细胞生成的一种能加快氧化磷脂水解的酶，有研究指出，其水平变化与动脉硬化形成有关，是预测脑缺血缺氧的重要指标［3］；单向跨膜蛋白（klotho）是近年新发现参与血管内皮活性物质生成及分泌调节过程的蛋白，能促进血管舒张及新生血管形成，有抗动脉硬化作用［4］；单核细胞与高密度脂蛋白胆固醇比值（Monocyte count to HDL⁃C ratio，MHR）是新发现炎性指标，其水平变化亦与动脉硬化进程有关［5］。基于上述研究，本研究首次探讨klotho、MHR、Lp⁃PLA2 在SBI 诊断中的价值及临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2020年12月本院收治的104 例SBI 患者（SBI 组）及45 例健康体检者（对照组）。SBI 组男59 例，女45 例，年龄平均（63.58±6.44）岁，饮酒史98 例，吸烟史52 例。对照组男20例，女25 例，年龄平均（60.97±7.03）岁，饮酒史45例，吸烟史18 例。

纳入标准：经影像学+病史及排除性诊断确诊［6］；头颅CT 或（和）MRI 检查见直径≥3 mm 梗死灶，CT 示低密度影，MRI 示T1低信号，T2及液体衰减反转恢复高信号；无脑梗死相关症状，且入组前无相关治疗史；患者、家属知情理解签署同意书。排除标准：入院前1 周内有感染史；明确有脑卒中、脑损伤、短暂性脑缺血发作史；伴严重肝肾心功能缺陷者；有心房颤动或心脏瓣膜病；存在其他非血管性疾病所致软化灶。本研究经本院医学伦理委员会审批通过。

1.2 方法

①生化指标：入院时采用非抗凝真空管采集肘静脉血2 mL，离心（半径10 cm，转速3 500 r/min，时间10 min），采集上层血清，采用上海心语生物科技有限公司双抗体夹心ELISA 法试剂盒测Lp⁃PLA2 水平；采用上海执诚生物科技有限公司酶联免疫试剂盒测klotho 水平；罗氏全自动免疫生化仪（cobas 8000 型）测高密度脂蛋白胆固醇；另取抗凝血2 mL，采用Sysmex⁃XN9000 全自动血球仪测单核细胞计数，计算MHR。②颈动脉粥样硬化检查：日本日立公司Hi vision preirus 彩色超声诊断仪检查颈总动脉及分支血管内膜，结合《中国脑卒中血管超声检查指导规范（概要）》［6］分内膜中层厚度（Intima⁃media thickness，IMT）≥1.5 mm，若内膜厚度增加>周边IMT 1/2 即为斑块，否则为无斑块，其中扁平斑块、硬斑块为稳定斑块；混合斑块、软斑块、溃疡型斑块为易损斑块。

1.3 统计学处理

采用统计学软件SPSS 23.0 处理数据，计数资料以n（%）描述，采用χ2检验，计量资料以（）描述，两组间比较采用独立样本t检验；Pearson、Logistic 回归方程分析变量关系；受试者工作特征曲线（ROC）分析诊断价值。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料、klotho、MHR、Lp⁃PLA2 比较

两组年龄、性别、体质量指数、饮酒史、吸烟史、低密度脂蛋白、总胆固醇、糖尿病、冠心病、高血压分布比较，差异无统计学意义（P>0.05）；SBI组高密度脂蛋白、klotho 低于对照组，甘油三酯、IMT、颈动脉斑块占比、MHR、Lp⁃PLA2 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data in the 2 groups［（±s），n（%）］

表1 两组一般资料比较［（±s），n（%）］Table 1 Comparison of general data in the 2 groups［（±s），n（%）］

资料年龄(岁)性别（男/女）体质量指数（kg/m2）偏瘦正常超重肥胖饮酒史吸烟史低密度脂蛋白（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）总胆固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）IMT（mm）颈动脉斑块既往史糖尿病冠心病高血压klotho（pg/mL）MHR Lp⁃PLA2（μg/L）SBI 组（n=104）63.58±6.44 59/45对照组（n=45）60.97±7.03 20/25 t/χ2值2.209 1.904 P 值0.029 0.168 10（9.62）39（37.50）36（34.62）19（18.27）98（94.23）52（50.00）2.81±0.79 1.04±0.25 4.39±0.61 2.01±0.69 1.89±0.30 91（87.50）8（17.78）20（44.44）11（24.44）6（13.33）45（100.00）18（40.00）2.59±0.65 1.30±0.28 4.25±0.65 1.59±0.44 0.54±0.17 7（15.56）1.684 0.092 1.418 1.261 1.642 5.619 1.261 3.762 28.253 72.216 0.234 0.262 0.103<0.001 0.209<0.001<0.001<0.001 28（26.92）5（4.81）19（18.27）604.87±196.56 12.59±4.06 109.75±34.29 6（13.33）4（8.89）5（11.11）880.94±281.44 8.22±2.65 76.68±23.52 3.294 0.343 1.191 6.866 6.629 5.892 0.070 0.558 0.275<0.001<0.001<0.001

2.2 不同klotho、MHR、Lp⁃PLA2 水平者颈动脉斑块分布情况比较

以SBI 组各指标均值（klotho 为604.87 pg/mL、MHR 为12.59、Lp⁃PLA2 为109.75 μg/L）为分界，将SBI 组患者分为klotho、MHR、Lp⁃PLA2 高水平与低水平患者。klotho、MHR、Lp⁃PLA2 高水平与低水平患者无斑块、稳定斑块、易损斑块分布情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同klotho、MHR、Lp⁃PLA2 水平者颈动脉斑块分布情况比较［n（%）］Table 2 Comparison of carotid plaque distribution in patients with different levels of klotho，MHR，and Lp⁃PLA2［n（%）］

2.3 klotho、MHR、Lp⁃PLA2 与IMT 关系

采用Pearson 进行相关性分析，结果显示，klotho（r=-0.809，P<0.001）与IMT 呈负相关，MHR（r=0.666，P<0.001）、Lp⁃PLA2（r=0.810，P<0.001）与IMT 呈正相关。

2.4 SBI 影响因素的Logistic 回归方程分析

以是否有SBI 为因变量（无为0，有为1），纳入klotho、MHR、Lp⁃PLA2 作为自变量（为便于数据统计分析，低于均值赋值为1，高于均值赋值为2），结果显示，调整了高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、颈动脉斑块后，klotho、MHR、Lp⁃PLA2 仍与SBI 发生相关（P<0.05）。见表3。

表3 SBI 影响因素的Logistic 回归方程分析Table 3 Logistic regression equation analysis of SBI influencing factors

2.5 klotho、MHR、Lp⁃PLA2 诊断价值

klotho、MHR、Lp⁃PLA2 联合诊断SBI 的AUC 0.918，大于单一指标诊断（P<0.05）。见表4、图1。

表4 ROC 分析结果Table 4 ROC analysis results

图1 klotho、MHR、Lp⁃PLA2 诊断价值Figure 1 Diagnostic value of klotho，MHR，Lp⁃PLA2

3 讨论

近年受饮食、生活方式变化等多种因素影响，脑梗死已逐渐发展成严重危害公众健康的公共卫生问题之一。调查数据显示，SBI 群体每年首次出现症状性脑梗死的发生率达10%，是无SBI 群体的5 倍［7］。

当前有效预测SBI 发生风险的机制尚有局限性，高清晰度超声及改良辅助计算法通过筛查颈动脉斑块形成情况可有效预测颈动脉斑块所致脑梗死风险事件，但敏感度尚不足80%，且对技术要求高［8］。基于高血压、动脉硬化是SBI 发生的主要危险因素，而高血压、动脉硬化二者又互为危险因素，可互相、共同作用加剧SBI 的发生、发展，MHR作为与动脉硬化进程关系密切的生化指标，其值异常可能与SBI 发生有关［9］。本研究发现，SBI 组MHR 高于对照组，此结论与上述研究相符。机制可能是：单核细胞迁入粥样斑块，造成局部炎症反应活跃更易促进易损斑块形成；高密度脂蛋白水平降低则不利于机体发挥抗炎、抗氧化、抗血栓形成等功能，造成抗动脉硬化的作用减弱。Logistic回归分析MHR 升高是SBI 发生的危险因素。

Lp⁃PLA2 是预测脑梗死及心血管事件的独立预测因子，其显著升高对预测颈动脉斑块形成的敏感度及特异度分别为70.8%、67.1%，具有良好预测能力，但目前Lp⁃PLA2 在国内尚未推广［10］。本研究发现，在SBI 中Lp⁃PLA2 水平变化趋势与MHR 一致，随斑块形成及稳定性降低，Lp⁃PLA2 水平呈升高趋势，分析主要是因Lp⁃PLA2 可影响体内脂质代谢过程，在促颈动脉斑块形成、破裂过程中发挥重要作用，其主要由动脉斑块内淋巴细胞、巨噬细胞、泡沫细胞生成，并与脂蛋白结合成复合物进入血管内膜后生成溶血磷脂酰胆碱及氧化脂肪酸等促炎介质，参与炎症因子的级联放大效应［11］。既往研究显示，Lp⁃PLA2 所释放溶血磷脂酰胆碱、氧化脂肪酸表现广泛性促炎及促凋亡活性，且易损斑块患者外周血Lp⁃PLA2 水平显著升高［12］。经Pearson 分析，Lp⁃PLA2 与IMT 呈正相关，证实Lp⁃PLA2 水平与斑块形成有关。此结论支持Lp⁃PLA2 是动脉硬化炎性介质的假说［13］，因此，其或可从介导颈动脉内膜炎症反应及产生斑块层面为临床诊断SBI 提供参考。

klotho 是机体klotho 基因所编码蛋白质，有研究显示，其在抗动脉硬化、舒张血管等生物学过程中发挥重要作用，可保护血管内皮［14］。本研究发现，SBI 发病及易损斑块形成过程与体内klotho 表达有关，提示klotho 可应用于对SBI 发生风险的评价。但近年研究已证实，SBI 发生与多因素、多过程有关，如：高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、颈动脉斑块等［15］。本研究采用Logistic 回归方程调整了高密度脂蛋白、甘油三酯、IMT、颈动脉斑块后，klotho、MHR、Lp⁃PLA2 仍与SBI 发生相关，klotho+MHR+Lp⁃PLA2 诊断SBI 的AUC 大于单一指标诊断，客观说明klotho、MHR、Lp⁃PLA2 与SBI 发生呈独立显著相关，可作为临床诊断SBI 的有效补充。

综上可知，klotho+MHR+Lp⁃PLA2 可为临床完善SBI 诊断机制提供参考，且对指导临床探明SBI发生发展机制具有重要意义，便于及时完善治疗方案。