扩髓的带锁髓内钉对闭合胫骨骨折(不稳定型)患者的治疗效果

范 栋 张守刚

( 山东日照五莲县人民医院骨一科 ， 山东 五莲 262300 )

带锁髓内钉是胫骨骨折的常用治疗器械，备受临床青睐，胫骨前覆盖较少的软组织，因此发生骨折延迟愈合和感染的概率高[1]。为保证手术安全性，防止骨内膜明显破坏，临床多将髓内钉插入骨折部位，不进行扩髓操作。但有学者指出，扩髓治疗并不会增加感染风险，且能缩短骨折愈合时间，减少并发症。本研究以42例闭合胫骨骨折(不稳定型)患者为研究对象，对扩髓治疗的临床效果进行分析。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取2017年9月-2019年9月间来院治疗的42例闭合胫骨骨折(不稳定型)患者，均行带锁髓内钉治疗，随机分为观察组和对照组，各21例。其中，观察组男12例，女9例；年龄范围是19-67岁，平均(37.65±2.11)岁；骨折部位为：右侧11例，左侧10例；致伤原因是：高处坠落6例，交通事故9例，压砸伤4例，其他2例。对照组男13例，女8例；年龄范围是20-64岁，平均(37.86±2.25)岁；骨折部位为：右侧12例，左侧9例；致伤原因是：高处坠落5例，交通事故8例，压砸伤5例，其他3例。2组患者基本资料对比无差异(P>0.05)。

2 方法：手术时机为：患者于2周内进行手术，若合并复合伤，使用牵引治疗，观察复合伤恢复情况。对照组行非扩髓治疗：术前使用X线或术中使用髓腔测量器测量骨折部位最大直径，根据所测直径，将带锁髓内钉直接插入，用静力交锁有效固定。7天后行主动训练，待切口愈合后指导患者下床活动，每隔4-6周进行1次随访。观察组行扩髓治疗：硬膜外麻醉下手术，使患侧髋关节屈曲40-45°，膝关节屈曲100-110°，切口位置为髌韧带前方约6cm处，使胫骨结节上缘充分暴露。使用尖锥于胫骨平台偏下1cm处打通髓腔，将导针插入。以术前X线所测髓腔最小直径为标准，行扩髓操作，最大至9-12mm。置入小于扩髓直径的带锁髓内钉，将远端与近端锁钉瞄准器有效安装后，安放远端与近端锁钉。保证胫骨力线无移位。术后2组患者均行1-2天的抗生素治疗，术后48小时行床上踝膝功能训练，术后6周进行X线检查，评估手术效果。

3 观察指标：记录骨折愈合时间；观察膝关节痛、锁钉松动、延迟愈合、切口表浅感染和断钉等并发症。

4 疗效评价标准：利用Johner-Wruh评分评估胫骨功能，具体评分标准如下[2]，见表1。

表1 Johner-Wruh评估标准

6 结果

6.1 2组胫骨功能恢复优良率对比：观察组胫骨功能恢复优良率均高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 2组胫骨功能恢复优良率对比(n，%)

6.2 2组骨折愈合时间对比：观察组的骨折愈合时间为(15.34±2.41)周，对照组为(18.32±2.49)周(t=3.941，P=0.000)。

6.3 2组并发症发生率对比：观察组的并发症发生率为9.52%，对照组为38.10%(P<0.05)，见表3。

表3 2组并发症率对比(n，%)

讨 论

闭合胫骨骨折(不稳定型)的治疗难度较大，临床多采用切开复位钢板内固定方法治疗，但其对骨折血运破坏大，会增加感染和延迟愈合等并发症发生的几率[3]。带锁髓内钉对该病患者的治疗优势为：(1)利于术后恢复，下床活动时间较早；(2)对骨折周边软组织不造成明显创伤，或无创伤；(3)弹性内固定，可避免缩短或旋转；(4)不对内固定应力造成明显遮挡，并发症较少；(5)病程短，手术感染几率低，利于骨性愈合[4]。髓内钉的稳定性取决于骨皮质与髓内钉间的实际摩擦力，非扩髓治疗可直接插入髓内钉，但髓内钉较细，摩擦力小，对于弯曲力的抵抗力小。扩髓能够增宽髓内钉直径，增加接触面积，提高摩擦力，对于弯曲力和轴向压力的抵抗效果佳，稳定性更好，且不容易出现锁钉断裂与弯曲情况。但扩髓操作对骨皮质的正常血运具有破坏作用，可能会使肺部脂肪栓子增多，因此需要规范操作，注重术后观察与护理[5]。此外，在治疗前，应检查扩髓器的润滑度，若扩髓器较钝，便会在治疗期间产生大量热量，进而扩大对骨皮质的破坏范围，建议使用较锐利的扩髓器，可精准把握扩髓范围，利用骨碎屑发挥局部植骨功效，以形成新骨，加快愈合[6]。该项治疗后，部分患者的闭合复位效果不佳，可使用小切口切开复位治疗，无需闭合穿钉，且需要少量剥离骨膜，缩短手术耗时。若患者合并严重损伤，需要行骨牵引治疗，目的是避免术中重叠移位，或是导致严重的神经肌肉损伤，进而保证复位效果[7]。

本研究结果中，观察组胫骨功能恢复优良率均高于对照组；骨折愈合时间短于对照组；并发症发生率9.52%，低于对照组38.10%(P<0.05)，说明带锁髓内钉扩髓治疗可提高闭合胫骨骨折(不稳定型)患者的临床疗效，改善胫骨疼痛感、活动度和日常活动能力，缩短治疗时间，且不易导致明显并发症，具有较高的推广价值。