梅花针叩刺配合脊柱正骨手法干预脊柱源性类冠心病综合征疗效观察

刘天骄，张 欣

(上海交通大学医学院附属第九人民医院北部，上海 201999)

脊柱源性类冠心病综合征亦被称之为脊源性心律失常、脊源性心绞痛或胸痛，是由上胸椎或颈椎病变所引起，其临床表现酷似冠心病，如心前区疼痛、心悸、胸闷憋气、心慌气短，部分患者出现心律失常等[1-2]。患者常遭受颈胸椎不适以及反复发作的胸痛双重折磨，精神与躯体健康、生活质量受到严重影响[3]。有研究表明，颈源性心绞痛患者占到了颈椎病的13%左右，且随着不良生活习惯、工作方式以及缺乏运动人群的增多，其发生率有逐年增高的趋势[4]。目前，针对本病的治疗主要采用脊柱牵引并配合脱水药、非甾体类抗炎药、肌松剂和营养神经药等对症治疗，但疗效不甚理想，且治疗后复发率高。近些年，采用中医疗法如针刺、正骨手法治疗脊柱相关性疾病取得了不错的进展。鉴于此，本研究观察了梅花针叩刺配合脊柱正骨手法干预脊柱源性类冠心病综合征的临床疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年2月—2019年2月上海交通大学医学院附属第九人民医院诊治的脊柱源性类冠心病综合征患者60例，年龄35～65岁，诊断参照《脊柱相关疾病治疗学》[5]相关诊断标准：①临床症状包括颈背部酸疼、心前区疼痛、胸闷憋气、心慌气短、心悸；②体格检查见颈或胸椎棘突偏歪，颈背肌肉紧张，棘旁有压痛，上、下棘间隙变窄，棘上韧带出现剥离感；③影像学检查示颈2(C2)～颈(C7)及胸1(T1)～胸5(T5)棘突偏歪，椎体骨质增生或椎间孔变形缩小，颈胸椎偏曲或变直，关节突关节不对称，椎间隙呈现“双边征”或“双突征”；④心电图检查可出现ST-T段改变，部分患者出现心律失常，心脏超声检查或冠脉CTA检查正常。排除器质性心脏病(冠心病、心力衰竭、先天性心脏病、心肌病、风湿性心脏病等)、脊柱结核、脊柱肿瘤、脊柱骨折或脱位、脊柱先天性畸形、精神障碍者，过敏体质者，伴糖尿病、高血压、心神经官能症者，妊娠或哺乳期妇女。将60例患者按照随机数字表分为2组：观察组30例，男17例，女13例；年龄24～62(43.6±9.8)岁；病程0.2～4.1(3.6±1.8)年；病变节段C1～C24例，C3～C7例 19例，T1～T57例。对照组30例，男16例，女14例；年龄27～63(43.2±9.6)岁；病程0.3～4.3(3.5±1.9)年；病变节段C1～C25例，C3～C7例 19例，T1～T56例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》伦理学要求。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 给予常规治疗：采用坐位牵引，牵引角度保持在前倾15°～30°，初始牵引重量以患者自身体重的10%～20%为准，之后根据病情可逐渐增加牵引重量，每次牵引20～30 min，每日牵引2次；口服双氯酚酸钠片(山西省太原晋阳制药厂，国药准字H14023185)，每次75 mg，每日1次；口服甲钴胺片(北京星昊医药股份有限公司，国药准字H20060865)，每次0.5 mg，每日3次；口服复方丹参片(上海凯合荣图们药业有限公司，国药准字Z22022342)，每次3片，每日3次。疗程4周。

1.2.2观察组 在对照组治疗基础上给予脊柱正骨手法+梅花针叩刺法治疗。

1.2.2.1脊柱正骨手法 首先依据患者症状体征、影像学资料确定患者脊椎病变区域(阳性体征病损点)。具体治疗分为4个部分：①理筋。患者取俯卧位，医师站立在患者侧旁，首先以双手四指大小鱼际或指腹从患者颈枕部向下、向外侧推颈后肌群，其中主要的后背肌群如背阔肌、上下菱形肌、岗上肌、斜方肌以“揉、抹、摸、理”等手法施术，以透热为度。之后医师以单拇指由上至下对患者颈后肌群、斜方肌、项韧带、上下菱形肌、胸脊上韧带进行捏拿、弹拨、揉。以患者自感酸胀为准，达到“理筋”放松肌肉的治疗目的。②等病理改变，确定阳性生物力学应力点，实施“托”“牵”“拉”“压”“顶”等调曲手法，按照成角或移位情况，并辅以小幅度的后仰、后仰手法，获得“调曲”的治疗目的。③归位。在理筋和调曲治疗基础上，使病变部位“归位”，以达到“骨回位，筋归槽”，偏歪的脊柱棘突得以拨正的目的。医师以一手掌心放置于患者头顶，另一手拇指尖对偏歪的棘突进行顶压，之后缓慢地向患者偏歪侧旋转侧曲3～5次，从而使紊乱不平衡的颈椎和胸椎关节重新恢复至平衡状态。在颈胸椎关节得以整复完毕后，对患者颈部肌肉进行轻柔按摩，以减轻相关肌肉筋膜的痉挛，降低局部应力，以更好地维持颈胸椎的平衡状态。脊柱正骨手法每日实施1次，每次40～60 min，周日休息，连续治疗4周。

1.2.2.2梅花针叩刺法 选择颈胸椎病变节段及上下椎体棘突下两侧的夹脊穴(后正中线旁开0.5寸)，对穴位周围皮肤常规消毒后，采用无菌梅花针对上述穴位周围皮肤进行叩刺，扣刺时注意腕部灵活用力，针尖应当以垂直方向扣刺于皮肤上，并立刻提起，如此反复操作，叩刺面积应当以每穴位为中心的3 cm的范围之内，叩刺至患者有明显疼痛和局部皮肤出血。之后以无菌棉球擦拭出血并以碘伏消毒。每日扣刺1次，每个部位叩刺3～5 min，周日休息，连续治疗4周。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 4周疗程结束时参照《中药新药临床研究指导原则》[6]进行疗效评定。临床治愈：胸痛、胸闷、心悸、颈肩背酸痛等症状消失，临床症状总评分降低>90%，X射线检查显示偏歪的颈胸椎棘突恢复正常；显效：胸痛、胸闷、心悸、颈肩背酸痛等症状明显缓解，临床症状总评分降低>70%～90%，X射线检查显示偏歪的颈胸椎棘突明显改善；有效：胸痛、胸闷、心悸、颈肩背酸痛等症状有所缓解，临床症状总评分降低30%～70%，X射线检查显示偏歪的颈胸椎棘突有所改善；无效：胸痛、胸闷、心悸、颈肩背酸痛等症状无改善甚至加重，临床症状总评分降低<30%，X射线检查显示偏歪的颈胸椎棘突无变化。临床有效率=(临床治愈+显效+有效)例数/本组病例总数×100%。

1.3.2临床症状评分 按照《中医症状量化方法及其临床应用述评》[7]中的量化评分原则，对颈背部酸痛、心前区疼痛、胸闷憋气、心慌气短、心悸情况，按照症状严重程度进行赋分，0分=无症状；2分=症状较轻微，不影响日常工作和生活；4分=症状较为明显，患者尚能耐受，但对日常工作和生活造成一定影响；6分=症状严重，患者不能耐受，对日常工作和生活造成严重影响。

1.3.3心绞痛及心律失常情况 记录2组干预前后心绞痛发作频率、心绞痛发作时间、心电图ST-T段改变率。

1.3.4生活质量评分 采用36条简明健康状况调查量表(SF-36)进行生活质量评定，量表涵盖8个维度(生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康)，共有36个条目。各个维度得分经过转换为标准分，分值为0～100分，分值与生活质量呈正相关[8]。

1.3.5随访复发率 2组均排除治疗无效者，对治疗有效者实施6个月的随访，记录复发率。

2 结 果

2.12组患者临床疗效比较 观察组治疗总有效率为90.0%(27/30)，对照组为70.0%(21/30)，观察组明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组脊柱源性类冠心病综合征患者治疗4周后临床疗效比较 例(%)

2.22组患者临床症状评分比较 与治疗前比较，2组治疗后颈背部酸痛、心前区疼痛、胸闷憋气、心慌气短、心悸评分和临床症状总积分均明显减低(P均<0.05)，且治疗后观察组以上评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脊柱源性类冠心病综合征患者治疗前后临床症状评分比较分)

2.32组患者心绞痛及心电图ST-T段改变情况比较 与治疗前比较，2组治疗后心绞痛发作频率、心电图ST-T段改变率均明显降低，心绞痛发作时间明显缩短，且观察组治疗后心绞痛发作频率、心电图ST-T段改变率低于对照组，心绞痛发作时间短于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脊柱源性类冠心病综合征患者治疗前后心绞痛及心电图ST-T段改变情况比较

2.42组患者SF-36量表评分比较 与治疗前比较，2组治疗后SF-36量表中生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康评分均明显增加(P均<0.05)，且治疗后观察组上述评分均明显高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脊柱源性类冠心病综合征患者治疗前后SF-36量表评分比较分)

2.52组患者复发率比较 2组治疗有效者随访6个月，观察组总复发率为14.8%(4/27)，对照组为33.3%(7/21)，观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组脊柱源性类冠心病综合征患者随访复发率比较 例(%)

3 讨 论

脊柱源性类冠心病综合征是导致非心源性胸痛的较常见原因，此类患者属于假性冠心病，在临床误诊率较高[9]。本病发病与以下因素有关：①由于姿势不良、急慢性损伤、过度劳损等原因导致颈或上胸椎生物力学紊乱，诱发颈或上胸椎的椎间盘退行性变或椎关节骨质增生，导致脊柱静力性平衡失稳，棘突偏歪和脊柱错位，加之脊柱周围肌肉痉挛，软组织水肿和无菌性炎症等刺激或压迫颈部或胸椎附近的交感神经节，诱发交感神经兴奋性增高，从而导致血管舒缩调节功能失调，心脏冠脉血管平滑肌收缩痉挛，引起心肌缺氧缺血，供血不足，从而引起心绞痛症状[10]。②颈交感神经节后纤维的三个分支(上、中、下神经)经过脊髓胸段(T1～T5)侧角后可支配心脏的窦房结、房室交界、心房和心室肌。当颈或上胸椎病变时均能够引起交感神经兴奋性增高，导致心率增快，不仅加重心肌耗氧量，还能诱发心律失常[11-12]。脊柱源性类冠心病综合征与真性冠心病比较有以下特点[10]：患者无器质性心脏疾病，但患者心绞痛持续时间更长，疼痛性质多为酸胀痛或刺痛，疼痛诱因多为颈背部活动和劳累、咳嗽或受凉，在颈部活动后疼痛加剧，口服硝酸甘油和抗心律失常药物通常效果不佳或无效，常在颈胸椎接受治疗后胸痛症状可缓解。本病发病的基本机制为颈或胸椎间盘退行性变、脊柱的平衡失稳与周围软组织无菌性炎症水肿压迫或刺激交感神经，导致患者自主神经功能受损，表现为交感神经张力或活性增加，而迷走神经张力或活性降低，交感神经-迷走神经失衡，继而引起一系列心绞痛症状[13]。

脊柱源性类冠心病综合征一旦确诊，应积极有效治疗，治疗方法分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗通过手术方式去除致病因素而达到治疗目的，但临床针对本病采用较多的是非手术治疗。内科常用针对症状的相关药物目前缺乏相关循证依据，因此临床疗效不甚满意，相比之下，手法结合其他方法综合治疗效果较好[14]，但目前手法疗法较多，最终疗效及安全性仍需进一步临床研究。

中医学认为“不通则痛，不荣则痛”，说明人体经络闭阻，气血运行不畅或不通，筋骨失去濡养是诱发疼痛及多种病症的重要原因。夹脊穴和各个脏腑的背俞穴相毗邻，具有调节脏腑功能、平衡阴阳、疏通气血运行等诸多功效[15]。梅花针属丛针浅刺法的范畴，是在既往的“浮刺”和“毛刺”的基础上发展而来，亦是我国针灸学的重要组成部分。其治疗机制为通过梅花针叩刺机体特定穴位和部位，刺激调整五脏六腑经脉气血，激发经络功能，从而达到医治各类疾病的目的[16]。有研究表明，梅花针叩刺在疏通经络，调节气血运行的同时，还能增强局部组织代谢，促进毛细血管扩张，提高血液循环速度，加速致痛致炎介质代谢和吸收，阻断疼痛信号的传导，松解粘连的周围组织，缓解肌肉痉挛[17]。本研究采用的脊椎正骨手法包括“理筋”“调曲”“归位”三部分，三部分相互依存，层层递进，属于一个体系化脊柱整理手法。通过“理筋”可疏解痉挛的颈背部肌肉组织，降低肌筋膜应力，松解粘连的软组织以降低对变窄的椎间隙的压力，还能松弛受到卡压的神经根，并加快局部血流，改善微循环。通过“调曲”能够使脊椎曲度恢复；通过“归位”能够整复颈胸椎结构，恢复脊椎关节与周围神经和软组织的正常解剖关系[18]。总之，脊椎正骨手法能有效纠正颈和胸椎错位，改善关节紊乱，促进脊柱生物力学平衡恢复，同时缓解颈背部肌痉挛，加快局部组织血液循环和代谢，促进无菌性炎症消散，最大限度解除对交感神经的化学刺激和机械性压迫。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组，治疗后临床症状积分、心绞痛发作频率、心律失常发生率和随访复发率均明显低于对照组，心绞痛发作时间短于对照组，SF-36量表各维度评分明显高于对照组。提示梅花针叩刺配合脊柱正骨手法治疗脊柱源性类冠心病综合征不仅可有效缓解临床症状，减少心绞痛发作频率和次数，降低ST-T段改变率，还能提高生活质量，降低复发率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。