低剂量骨水泥单侧穿刺椎体后凸成形术治疗骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的临床研究

陈浩雄 徐启良 赵 亮 张新国 吴杰倩 刘 芳

( 广州中医药大学深圳医院 ( 福田 ) ， 广东 深圳 518000 )

骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)是老年人的多发病，多由平地跌倒，甚至咳嗽或打喷嚏都可发生，严重影响了老年人的生存质量甚至是寿命。以往常规非手术治疗主要以卧床、镇痛、功能锻炼为主，易并发呼吸、泌尿系统感染或褥疮等并发症，后期还易导致驼背畸形并残留慢性腰背痛[1]。1987年，法国学者Galibert等首次报道椎体成形术应用于椎体血管瘤并疗效满意[2]，椎体成形术广泛应用于骨质疏松性脊椎骨折。在椎体成形术中，大多数医生采用双侧椎弓根入路，中高剂量填满病椎，近1年多来笔者采用低剂量单侧穿刺中央支撑法并和双侧穿刺治疗骨质疏松性胸腰椎骨折作临床对照研究，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：2018年1月-2019年6月,广州中医药大学深圳医院骨科胸腰椎骨折患者共65例,男38例,女27例;年龄60-87岁,平均72.5岁。骨折椎体分布:胸椎T103例,T116 例,T1221 例,腰椎L123 例,L210 例。分为单侧(观察组)32例，双侧(对照组)穿刺33例。纳入标准:(1)年龄≥60岁；(2)腰背部痛导致难以站立或行走,难以生活自理;(2)X 线、CT或MRI等诊断为胸腰椎的新鲜骨折；(3)影像学上伤椎所致后凸Cobb's 角<40°。排除标准:(1) 陈旧性脊椎骨折;(2)椎体骨折或脱位且伴脊髓神经受压; (3)脊柱肿瘤、感染或甲旁亢等内科疾病引起的病理性骨折; (4)严重心肺功能障碍或精神障碍不能配合手术者。

2 手术方法：患者俯卧位，超声辅助下竖脊肌平面阻滞麻醉，不能耐受俯卧位者，采用全身麻醉，常规消毒铺巾。(1)观察组：C臂机定位伤椎椎弓根体表投影并标记，于定位点外2-3cm处的皮肤作为穿刺点，缓慢穿刺达关节突后骨性组织，穿刺针进深约3-4cm，用针尖上下、前后划拔骨性组织，轻轻钻入锚定骨性组织，在C臂X光透视针尖位于椎弓根外上缘，进针时与矢状面形成20°-25°。动态调整进针角度，保证正侧透视穿刺点在椎弓根内缘时，侧位透视已达椎体后缘，并位于椎弓根上下缘之间，继续进针同时保证针尖到达或轻度超过棘突中线，侧位显示针尖达到椎体前中1/3-1/2时，穿刺到位。拔出针芯,骨钻适当攻丝、置入球囊撑开系统，球囊缓缓注入造影剂后,C臂X光机正侧位透视,当球囊侧位于椎体前1/3、正位接近于正中线时,继续注入造影剂撑开，压力介于10-12KPa左右。骨水泥调和至拉丝前期“米糊状”,在正侧位透视下先用带侧孔的管道360°旋转均匀推注1-2ml,再退通道5-10mm,改用直杆推1ml，单侧组总推入量控制在3ml左右，当骨水泥在椎体内中央向四周弥散满意时或接近椎体后壁前缘约5mm时停止注入,全程严格缓慢推注，正侧位透视以及时调整管道位置和朝向，如果出现椎管内渗或静脉渗漏迹象则立即停止推注,并观察患者有无异常表现。骨水泥在椎体中央填充均匀后退杆,置入穿刺针芯，骨水泥硬化后, 转动、拔出穿刺套管。手术结束后，卧床8小时后则可在腰围保护下站立及行走，并给予抗骨质疏松药治疗。(2)对照组：透视定位伤椎椎弓根体表投影并标记，于双侧椎弓根体表投影的外上方皮肤作为穿刺点，缓缓进针抵达骨性组织，在C臂X光机间断透视下进行穿刺，进针时与矢状面形成10°-15°。当正位针尖在椎弓根内侧壁时，侧位刚过椎体后缘为标准，此时再进针1-1.5cm，当侧位示针尖达到椎体前中1/3-1/2时，正位位于棘突中线和椎弓根之间。拔出针芯,骨钻适当攻丝、置入球囊撑开系统，球囊缓缓注入造影剂后,C臂X光机正侧位透视,当球囊侧位于椎体前1/3、正位接近于正中线时,继续注入造影剂撑开，压力介于12-14KPa左右。推注过程同观察组，推入量控制在4.5-6ml左右。

3 观察指标：观察手术前、中、后情况：统计手术时间、出血量、骨水泥推注量、X线透视频次、渗漏率、术前术后疼痛VAS评分等指标。

5 结果

5.1 2组的术中情况对比：观察组的手术时间、出血量及骨水泥注入量、X线透视数均显著少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组术中情况对比

5.2 2组的术后情况对比：观察组和对照组的术后椎体高度恢复、疼痛VAS评分均无显著差异。见表2。

表2 2组术后情况对比

下图为典型病例：

讨 论

随着经济水平的提高，老年患者对生活质量要求提高，胸腰椎骨折患者越来越难接受长期卧床或常规开放手术[3-4]. PKP、PVP[5]等微创手术，因创伤小、止痛效果好，功能恢复快等优点越来越让医患双方接受。目前PKP手术是治疗骨质疏松性脊柱骨折的重要手段，通过经皮穿刺后通过球囊撑开压缩骨折，创造一个腔隙，在空腔环镜下将骨水泥推注于骨折椎体中，从而起到支撑椎体高度、增加伤椎强度及固化椎体并快速缓解疼痛，恢复正常生活状态，能提高患者骨折后的生活质量[6]。PKP具有创伤小，止痛快，患者早期下地、行走及生活自理等优点，是目前临床上治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的主要微创方式。PKP应用于治疗骨质疏松性脊椎骨折已成为很重要的手段[7]。目前主要是双侧穿刺入路为主，双侧椎弓根入路操作相对简单，但由于穿刺角度较小，穿刺针易偏侧壁，如外侧壁骨折不完整则极易渗漏。而单侧穿刺，穿刺靶点在椎体中央，骨水泥在椎体内分布更均匀，椎体负荷更均匀，且不易渗漏。如椎弓根外倾角度较小或内径较细时，单侧穿刺入路不能中央支撑时仍可采用双侧入路治疗。

通过研究，双侧椎弓根入路PKP术对患者及医护人员的透视次数明显增多，对医患双方危害均较大，特别是长期使用X光机的医护人员。另外双侧穿刺，穿套管翻倍，相应地医疗费用显著增高。双侧穿刺，穿刺操作次数翻倍，手术风险、医源性损伤的机率明显增加[8]。同样手术时间也相应地增加，深静脉血栓、压疮的风险增加，麻醉风险也增加。

双侧穿刺后椎体穿刺路径完全被骨水泥的充填，对于某些腰椎管狭窄症或腰椎滑脱症等老年性脊柱疾病患者，后期需要手术减压钉棒固定等治疗时，难以完成椎弓根钉的植入，这将是非常棘手的问题。本研究通过低剂量骨水泥单侧穿刺中央支撑法，在“拉丝前期”较稀薄状态注入,骨水泥能在骨折椎体中央骨向四周均匀弥散而得良好的支撑及固化,可即刻改善患者的腰痛、站立、行走困难等临床症状,并且在安全性、手术时间、手术费用方面均较双侧入路有优势。另外由于骨水泥注入量少，给骨折椎体骨折愈合生长提供了空间和机会，通过后期的抗骨质疏松治疗，恢复骨量，才是标本兼治。由于双侧入路，骨水泥量增加，病椎刚度增加，邻椎再骨折率的风险也相应增加。本研究证明，单侧低剂量组手术时间短、出血少，安全性相对高，疗效确切，费用少，值得推广应用。局限之处在于随访时间较短、样本量较小，存在一定偏倚。由于样本例数较少，2组的渗漏率无显著差异，但单侧组渗漏例数较双侧组少，可增加样本量以进一步研究渗漏率有无统计学差异。