侧卧位直接前方入路全髋关节置换手术效果分析

孙 诚 曹红联 吴一博 程文丹

( 蒙城县第二人民医院骨科 , 安徽 蒙城 233500 ； 2 安徽医科大学第二附属医院骨科 )

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是末期髋关节疾病的有效治疗方式，其是通过重建髋关节来改善患者生活质量。直接前方入路(Direct anterior approach,DAA)是近年新兴起的一种THA手术入路，其在THA的应用中研究得到广泛认可[1]。DAA是通过肌间隙进入并暴露髋关节，不离断任何肌肉组织，以创伤小，出血少，术后疼痛轻著称，可早期进行功能锻炼，降低术后关节脱位风险[2]。本研究回顾性分析了25例侧卧位直接前方入路行THA的患者术后效果。结果总结报告如下。

临床资料

1 一般资料：回顾性收集并分析2017年1月-2019年8月于我院行THA的25例患者资料。纳入标准：(1)诊断为股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、骨关节炎行初次THA者；(2)随访时间大于12个月者；(3)单侧或双侧分期初次行THA者。排除标准：(1)身体条件无法耐受手术者；(2)患侧既往有THA史或翻修手术史；(3)股骨近端严重畸形、严重骨质疏松者；(4)凝血功能障碍、活动性感染者；(5)Ⅳ型先天性髋关节发育不良。本次研究共收集25例病例作为研究对象，男14例，女11例；年龄54-79岁，平均(67.3±8.6)岁。病程12-84个月，平均(22.4±28.6)个月。本研究已获得我院伦理委员会批准，且均在患者知情同意的情况下进行。

2 手术方法：所有患者均在全麻后以骨盆矢状面垂直于地面的标准取健侧卧位，体位架固定。切口取自髂前上棘向下、向后2cm，朝向腓骨头，长约7-12cm(见图1)。切开皮肤和皮下组织，经阔筋膜张肌与缝匠肌肌间隙进入(见图2)，显露Heuter间隙，分离出旋股外侧动脉升支予以结扎、显露并切口关节囊。找到并沿转子间线上0.5cm作股骨颈截骨，取出股骨头，充分暴露髋臼，磨挫髋臼至磨挫面均匀渗血显露白底内板，根据需要去除髋臼边缘增生的骨赘，选择合适髋臼假体，髋臼螺钉固定，安装衬垫。松解并脱出股骨近端，逐步扩髓，安装试模，测试双下肢等长，髋关节假体稳定后，予以安装合适的股骨柄及颈头，冲洗后将假体复位，再次测试髋关节稳定性良好，双下肢等长。逐层关闭切口，使用纱布敷贴包扎。

3 围术期处理：术前30分钟及术后24-48小时预防性使用头孢呋辛预防感染。切皮前15分钟静脉滴注氨甲环酸(15mg/kg)，关闭切口前关节腔内放入氨甲环酸粉剂1g。麻醉清醒后嘱患者行下肢肌肉收缩运动，术后12小时开始皮下注射低分子肝素钠2500IU，1天1次，5-7天预防静脉血栓形成。术后第2天可使用助行器行走并复查髋关节正侧位片。

4 观察指标：主要包括：手术切口长度、术中出血量、手术时间、疼痛情况、髋关节功能、髋臼假体外展角及前倾角和并发症。双下肢是否等长。通过视觉疼痛评分(VAS)[3]和髋关节功能评分(Harris)[4]评估患者术前及术后1周、4周、3个月、6月和12个月的疼痛程度和髋关节功能。术中及术后并发症：(1)术中并发症包括大转子撕脱骨折、股骨干近端纵向骨裂、股直肌和阔筋膜张肌损伤及血管神经损伤；(2)术后并发症包括血肿、感染、下肢深静脉血栓形成、关节假体脱位或松动等。

6 结果：筛选的病例均为随访时间不少于12个月的患者。切口长度(10.3±1.8)cm；手术时间(132.7±30.2)分钟；术中失血量(315.8±146.3)ml。双下肢长度差异(0.51±0.23)cm，仅1例差异为1cm。VAS评分:0分为无痛，10分为剧烈疼痛，分值越高疼痛越剧烈[3]。Harris评分：满分为100分，>90分为优良，80-90分为较好，70分为尚可，<70分为差。随着随访时间推移，VAS评分明显降低、Harris评分增加(表2)。髋臼假体前倾角前倾角为14.52°±5.14°，外展角为43.54°±5.28°，且均处于Lewinnek安全范围内[5]。其中1例发生术中大转子部分撕脱骨折，轻度移位，未予固定，术后卧床1个月后逐渐在助行器辅助下开始部分负重行走，3个月后骨折愈合，髋关节恢复正常。其中2例术后住院期间出现小腿肌间静脉血栓，抗凝治疗2周后下肢肌间静脉血栓完全消失。至末次随访未出现重要神经血管损伤、感染、假体脱位或松动等并发症。见表1、表2。经典案例见图(a)、(b)、(c)和(d)。

表1 手术临床指标

表2 术前、术后VAS评分及Harris评分对比

(a)

讨 论

THA是骨科常见大手术之一，以创伤大、难度高、出血多为特点。其手术入路主要包括直接前方入路(DAA)、后外侧入路(PLA)、直接外侧入路(DLA)等[6]。近年来，直接前方入路(DAA)作为唯一一种真正的微创髋关节入路正得到逐步推广[7]。

DAA入路THA具有创伤小、康复快、脱位率低的优点，患者满意度较高[8]。DAA主要适用于关节活动度良好、股骨颈外翻及股骨偏心距较好的患者[9]。也有观点认为，强直性脊柱炎合并髋关节融合的患者同样可选择DAA入路[10]，该入路能解决传统后外侧入路难以在直视下对前方软组织松解的难题，同时降低重要血管神经损伤风险[11]。由于DAA学习曲线较长，在学习初期可选择条件较好的病例入手。如髋关节活动度佳、解剖结构较好、骨盆无明显倾斜和体态偏瘦的病例。本次研究中，所有患者术后1年的随访中随着时间推移VAS评分均明显降低，Harris评分显著提高，表明L-DAA可明显减轻患者髋关节疼痛，改善髋关节功能。有报道表明，相较于其他入路，DAA入路患者术后表现更好，VAS评分更低，且Harris评分更高[12]。DAA入路THA一般采用平卧位，相比平卧位，采取侧卧位具有以下优点：(1)侧卧位方便术前单侧消毒，术区光线、视野更好，方便主刀医生和助手于手术台两侧操作，利于缩短手术时间；(2)更能够满足手术过程中不断更换患肢体位的需求；(3)对于严重肥胖患者，避免了腹部脂肪向下遮挡切口，影响手术操作；(4)解决了强直性脊柱炎合并髋关节屈曲融合及脊柱屈曲畸形的患者体位难题[13]。但L-DAA也存在一些缺点，术前应严格调整体位，尽量使骨盆的矢状面垂直于地面，这样更有利于术中对于前倾角和外展角的判断；当患者需同期行双侧THA时需更换体位消毒，增加了手术时间；再者，由于侧卧位，双下肢难以放置在同一平面，增加了术中比较双下肢长度的难度。作者术中在患者消毒铺巾后，术前先对比双侧髌骨下极距离，然后假体试模安装后，再次测试双侧髌骨下极的距离，如果两者在同一个平面，说明双下肢等长；或者假体试模安装后，C臂X线透视双侧小转子下缘水平，如果两者在同一个平面，说明双下肢等长。如果双下肢不等长，根据具体情况更换股骨柄或球头。术前严格将患者体位摆放于标准位置，术后髋臼假体前倾角为14.52°±5.14°，外展角为43.54°±5.28°，假体位置良好。其中1例术后患肢长于对侧1cm，嘱其对侧对侧垫增高鞋垫，其余患肢双下肢长度差异均<1cm，基本等长，无明显不适感[14]。L-DAA术中还需要注意以下几点：(1)切口避开股外侧皮神经；(2)结扎并电凝旋股外侧动脉升支，防止因拉钩或反复旋转肢体导致大量出血；(3)不宜将股骨距保留过多，否则容易导致股骨柄植入困难或假体位置不佳导致术后假体松动诱发假体周围骨折；(4)骨质疏松患者股骨远端显露困难时可依次松解后方关节囊、闭孔内肌联合腱、闭孔外肌及梨状肌，切勿强行脱出；(5)置入股骨柄时应紧贴股骨外侧壁，远端朝向股骨内上髁，股骨柄冠状面和矢状面均处于中立位时最佳；(6)使用Hoffman拉钩时注意保护肌肉，防止切割作用导致肌肉离断。L-DAA学习前期并发症的发生率相对较高，如骨折(大转子撕脱骨折、股骨干骨折)、股外侧皮神经损伤、肌肉挫伤及大粗隆滑囊炎等[15]。本研究中，术中发生1例大转子部分撕脱骨折，移位不明显，未予以固定，嘱患者卧床休息一个月后使用助行器部分负重行走，术后第3个月复查骨折愈合。股骨大转子撕脱骨折常发生于骨质疏松的患者，常由于软组织松解不充分，股骨近端脱出时用力过大所致。股骨近端纵行骨折多发生于过度扩髓和股骨柄植入时暴力锤击，一旦出现可使用钢丝环扎固定。据报道，DAA行THA术后脱位率仅为0.61%-1.5%，而PLA行THA患者术后脱位率为1%-5%[16]。本次研究患者术后均未出现髋关节假体脱位。究其原因，可能是由于该入路保留了外旋肌群完整性和后方关节囊，因此降低了髋关节脱位的风险[17,18]。2例患者术后出现下肢肌间静脉血栓，抗凝药物剂量加倍治疗2周后复查，下肢肌间静脉血栓完全消失。随访期间患者均未出现切口感染、股外侧皮神经损伤及大粗隆滑囊炎等并发症。本研究对L-DAA行THA术后效果进行了分析，再次验证了L-DAA入路行THA的安全性和有效性。但由于本研究为缺乏对照组的回顾性研究，不能与其他入路做出直观对比，且病例较少，因此论证强度不高。虽然该入路取得了良好的效果，但仍然不能认为该入路比其他手术入路更有优势。为了增加结论的可靠性，我们将继续延长访问时间，记录关节假体生存率，并收集其它入路行THA患者随访数据进一步作出比较。

综上所述，随访结果表明侧卧位直接前方入路行THA手术安全可靠，且能够取得良好的临床效果，可以作为THA常规手术入路，值得进一步推广。