类储袋式端侧吻合法在低位直肠癌NOSES术中的应用

米纪元，周全博，苏锦松，唐寄炎，宋军民

(郑州大学第一附属医院 结直肠肛门外科，河南 郑州 450052)

结直肠癌已成为威胁我国人民健康甚至生命的主要癌症之一，给社会和国家带来了严重的负担。依据国家癌症中心公布的数据[1]，在过去几年我们国家结直肠癌的发病率表现为逐年上升的趋势。结直肠癌在我国的发病率排在恶性肿瘤的第5位，其中直肠癌的主要发病部位为中低位[2]。目前直肠癌的治疗以外科手术为主，通过临床医生的不断研究、探索，经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)的理念被提出并在逐步发展进步。但是，直肠NOSES术也面临诸多挑战与质疑[3]，其中消化道重建方式的选择对术中术后可能出现的并发症影响尤为重要。在消化道重建过程中现行手术多采用结肠肛管直接吻合方式，这可能导致直肠低位前切除综合征及吻合口瘘等的发生。因此，本研究采用一种新的吻合方式即“类储袋式端侧吻合法”，探讨其应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2018年9月至2019年12月郑州大学第一附属医院结直肠肛门外科的107例行腹腔镜下直肠癌NOSES术患者的病历资料，其中男57例，女50例，年龄39～71岁，均符合下列纳入和排除标准。纳入标准：(1)术前电子肠镜及病理确诊为肠癌，术前核磁共振确定肿瘤下缘距离肛门3～5 cm，肿瘤直径<5 cm；(2)术前肿瘤临床分期为T1～3N0～2M0；(3)术前未接受新辅助化疗；(4)随访资料完整。排除标准：(1)合并严重心肺肝肾等基础疾病，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级≥Ⅳ级，有较大麻醉风险；(2)术前接受新辅助放疗；(3)行腹会阴联合直肠癌根治术；(4)术前肛门狭窄及肛门无功能。107例患者中接受储袋式端侧吻合法者52例(A组)，直接端端吻合法者55例(B组)。患者术前均签署手术知情同意书，手术方式的选择根据术中具体情况而定。本研究经郑州大学第一附属医院内部伦理审查委员会审核批准通过。

1.2 治疗方法

1.2.1术前准备 术前3 d开始进食流质，口服复方聚乙二醇电解质散进行连续肠道清洁，并在手术前晚进行清洁灌肠。

1.2.2术中处理 术中手术过程可分为腹部及会阴。两组患者腹部手术均按照全直肠系膜切除的原则进行手术。腹部手术具体操作如下：在肠系膜下血管投影线处打开后腹膜，清扫其周围可能淋巴结，沿血管走形游离直至左结肠动脉处夹闭离断直肠上动静脉，沿结肠系膜与侧腹膜交界处切开侧腹膜至腹膜返折，清扫双侧髂血管周围可能存在的淋巴结，锐性解剖骶骨直肠筋膜至盆膈上筋膜水平，锐性解剖Denonvillers筋膜至同一水平，在肿瘤下缘2～3 cm处，近端距肿瘤约10 cm处分别裸化肠管。会阴部手术过程如下。A组经肛门在肿瘤下缘肠管裸化处荷包缝合肠管以隔离肿瘤；在缝线下方约0.5 cm处离断直肠；经肛门在保护套包围下拖出直肠；距离肿瘤近端约10 cm已裸化处离断标本，于乙状结肠断端打开肠管置入抵钉座，保证抵钉座中心杆距乙状结肠断端3～5 cm，预留出类储袋肠管；经肛门把乙状结肠送回腹腔，荷包缝合直肠或肛管残端，收紧直肠或肛管残端荷包线后行直肠结肠或肛管结肠端侧吻合。B组切除肿瘤后由肛门插入吻合器行常规结肠与直肠下段或肛管端端吻合。清点器械，放置引流管，手术完成。

1.3 观察指标(1)基本资料：年龄、性别、ASA分级、体质量指数。(2)病理诊断指标：肿瘤TNM分期[以美国癌症协会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)癌症分期第7版[4]为准]、清扫淋巴结数及肿瘤距切缘距离。(3)术中相关指标：术中并发症、手术时间、术中出血量、吻合口距肛缘距离。(4)术后相关指标：吻合口相关并发症(吻合口瘘、吻合口狭窄及吻合口出血)和术后首次排气时间、住院时间。(5)肛门功能。应用汉化的直肠癌低位前切除综合征(low anterior resection syndrome，LARS)量表[5]对患者术后1、3个月排便功能进行评分，LARS量表包括5个独立项目(排气失禁、稀便失禁、排便次数、排便急迫感、里急后重感)，每个项目根据不同程度(轻、中、重)或频率分别给予不同的评分，0～20分为无LARS，21～29分为轻度LARS，30～42分为重度LARS。末次随访时间2020年9月。

2 结果

2.1 术前资料两组患者年龄、性别构成、肿瘤下缘距肛缘距离、ASA分级、术前TNM分期、肿瘤下缘距肛缘距离比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术前相关指标比较

2.2 术中及术后情况两组患者均顺利完成手术，无术中转开腹，无死亡病例，术中均未出现严重并发症或麻醉相关并发症。随访6～12个月。两组手术时间、术中出血量、清扫淋巴结数、吻合口距肛缘距离、首次排气时间及术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者未发生吻合口瘘和吻合口狭窄，吻合口出血2例；B组患者中发生吻合口瘘5例(9.1%)，吻合口出血3例，吻合口狭窄1例。A组术后吻合口瘘发生率低于B组(P<0.05)，两组吻合口瘘经保守治疗后均恢复正常。A组患者术后1、3个月肛门功能优于B组(P<0.05)。见表2、3。

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者术后肛门功能比较[n(%)]

3 讨论

直肠癌作为临床常见恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年上升趋势。目前治疗直肠癌以手术切除为主要治疗原则[6]。NOSES术的提出和发展使直肠癌手术取得了长足的进步与发展，已经成为治疗直肠癌的有效手段，其在腹腔镜手术的基础上，进一步减少了对患者的创伤。与传统的经腹直肠癌手术及腹腔镜辅助直肠癌根治术比较，NOSES术具有手术创伤、术后疼痛轻、术后住院时间短、腹部无辅助切口、住院时间短及费用低等优势[7-8]。然而NOSES术的手术过程较为复杂，尤其是在消化道重建方面尤为关键，成为众多临床医生难以掌握的关键步骤。

为解决上述问题，本研究探索出“类储袋式端侧吻合”这种新的吻合方式进行消化道重建。本研究结果显示，两组手术时长、术中出血量、术中清扫淋巴结数目、术后首次排气时间等指标无明显差异。这表明“类储袋式端侧吻合法”用于低位直肠癌NOSES是安全的、可行的。另外，A组术后吻合口瘘发生率及术后1、3个月直肠低位前切除综合征发生率均低于B组。原因有以下几点。(1)端侧吻合时所重建的类储袋肠管长度3～5 cm，储袋可以起到替代直肠壶腹的部分功能的作用，主要是增加消化道重建后直肠储便能力及排便顺应性。类储袋肠具有逆蠕动的能力，可以起到减轻末端结肠蠕动的作用，增加储便时间。(2)传统的直肠乙状结肠端端吻合方式，会在2个枪钉重叠的区域出现“危险三角”，这是术后吻合口瘘发生的高危因素之一[9]，而“类储袋式端侧吻合法”不会出现“危险三角”，从一定程度上消除了吻合口瘘的高危因素，进而减少了术后吻合口瘘的发生。(3)低位直肠吻合口瘘主要发生于后壁。这可能和后壁悬空张力大，以及骶前空虚容易积液继发感染有关[10]。“类储袋式端侧吻合法”所做“小储袋”置于骶前支撑吻合口可减少后壁张力，避免形成“桥样悬空”，并填充骶前空虚以减少吻合口附近积液，从而减少吻合口瘘的发生。

综上所述，类储袋式端侧吻合法是一种安全、可行且有优势的腹腔镜直肠癌NOSES术中消化道重建方式，可有效减少术后吻合口瘘和直肠低位前切除综合征的发生，值得推广。