重复经颅磁刺激对酒依赖男性患者渴求及认知功能的影响

王传升，魏丹丹，邓红都，顾家鹏，张杰，崔平，张瑞岭

（新乡医学院第二附属医院精五科，河南新乡453002）

酒精可通过多种途径和细胞传导通路诱导神经细胞损伤和凋亡，这可能与细胞反应性的氧化应激有关，故长期酗酒者都存在一定程度的认知功能损害[1-4]。目前经美国食品药品监督管理局认证的戒酒药物有戒酒硫、阿坎酸及纳曲酮，虽然都能帮助戒酒，但存在明显不良反应且后续治疗费用昂贵，使得远期戒酒的效果并不理想。酒依赖急性戒断期临床上多给予苯二氮卓类药物替代治疗，但只能改善患者的躯体依赖，仍存在对酒精的心理依赖（渴求），造成较高的复饮率。渴求是物质依赖的关键特征，也是复发重要原因之一，但目前对于酒依赖患者渴求干预措施的研究较少[5]。关于酒依赖的具体发病机制仍未明了，但中脑腹侧背盖区-伏隔核-前额皮层是成瘾性物质引起奖赏效应的最后通路[6]。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）对酒依赖患者有一定的影响。本研究拟探讨rTMS对酒依赖患者的渴求和认知的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—2019年7月新乡医学院第二附属医院住院的66 例男性酒依赖患者。纳入标准：①符合ICD-10 诊断标准[7]中酒依赖的诊断标准；②年龄20～45岁，右利手；③至少停酒精2 周，谵妄状态平稳后1 周；④征得患者和监护人的知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①治疗依从性差者；②头颅内置有金属异物、带心脏起搏器者、心脏支架者和耳蜗植入物及颅内压明显增高者；③合并心、脑血管、肝、肾、造血系统等严重躯体性疾病者；④有癫痫病史及癫痫病家族史者。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各33 例。研究组平均年龄（36.66±7.00）岁；受教育年限（11.18±1.89）年； 首次饮酒年龄（18.84±4.63）岁，累计饮酒时间（17.75±8.02）年，每日饮用白酒（515.15±135.48）ml。对照组治疗过程中有2 人退出，平均年龄（36.41±7.43）岁；受教育年限（10.32±2.83）年；首次饮酒年龄（19.54±4.58）岁，累计饮酒时间（16.96±8.30）年，每日饮用白酒（487.10±162.25）ml。两组在年龄、受教育年限、首次饮酒年龄、累计饮酒时间及每日饮用白酒量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组在急性戒断期后服用中等剂量的选择性5 羟色胺再摄取抑制药，研究组另加用rTMS 治疗[8]。本研究经医院伦理委员会批准，研究对象及其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

rTMS 治疗仪器为武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司的CCY-II 型磁刺激仪器，刺激部位选择左背外侧前额叶皮层，线圈放置与左前额叶头皮相切，刺激频率为10 Hz，强度为100%运动阈值，刺激时间1 s，序列间隔3 s，每次治疗15 min，1 次/d，连续治疗21 d[9]。

1.3 疗效评定

记录并分析患者治疗前后渴求自评及认知功能。渴求自评量0 分表示对酒精没有渴求，10 分表示渴求极其强烈，受试者根据自我感觉勾选相应分值；简易精神状态检查包括定向力、注意力、记忆力、计算力及语言功能；数字广度测验可以反映短时记忆及注意力；词语流畅性测验用于评估语言功能；霍普金斯词语学习评估语言记忆和学习能力。认知功能包括简易精神状态检查、数字广度测验、词语流畅性测验及霍普金斯词语学习。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 21.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组社会资料比较

两组年龄、受教育年限、首次饮酒年龄、累计饮酒时间及每日饮用白酒量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组社会资料比较 （±s）

组别研究组对照组t 值P 值n 33 31年龄/岁36.66±7.00 36.41±7.39 0.132 0.895受教育年限/年11.18±1.89 10.32±2.83 1.434 0.157首次饮酒年龄/岁18.84±4.63 19.54±4.58-0.607 0.546累计饮酒时间/年17.75±8.02 16.96±8.30 0.387 0.700每日饮用白酒量/ml 515.15±135.48 487.10±162.25 0.753 0.830

2.2 两组治疗前渴求自评及认知功能比较

两组治疗前渴求自评及认知功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前渴求自评及认知功能比较 （分，±s）

表2 两组治疗前渴求自评及认知功能比较 （分，±s）

组别研究组对照组t 值P 值n 33 31渴求自评5.40±2.42 5.80±2.00-0.711 0.480简易精神状态检查量表23.06±2.04 24.25±2.81-1.955 0.055数字广度测验11.66±2.13 11.71±2.50-0.074 0.941词语流畅性实验16.45±4.61 17.35±5.61-0.703 0.485霍普金语言学习17.21±4.44 18.96±5.77-1.368 0.176

2.3 两组治疗前后渴求自评及认知功能比较

研究组、对照组治疗前后渴求自评及认知功能比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗后较治疗前有改善。见表3、4。

表3 研究组治疗前后渴求自评及认知功能比较 （n=33，分，±s）

表3 研究组治疗前后渴求自评及认知功能比较 （n=33，分，±s）

时间治疗前治疗后t 值P 值渴求自评5.40±2.42 1.63±0.96 10.127 0.000简易精神状态检查量表23.06±2.04 27.75±1.11-12.106 0.000数字广度测验11.66±2.13 14.24±1.63-11.601 0.000词语流畅性实验16.45±4.61 22.63±4.01-13.767 0.000霍普金语言学习17.21±4.44 25.45±5.07-14.077 0.000

表4 对照组治疗前后渴求自评及认知功能比较 （n=31，分，±s）

表4 对照组治疗前后渴求自评及认知功能比较 （n=31，分，±s）

时间治疗前治疗后t 值P 值渴求自评5.80±2.00 3.19±1.04 10.522 0.000简易精神状态检查量表24.25±2.81 27.51±1.20-7.062 0.000数字广度测验11.71±2.50 12.96±2.21-6.229 0.000词语流畅性实验17.35±5.61 19.83±4.42-3.867 0.001霍普金语言学习18.96±5.77 21.64±5.85-4.163 0.000

2.4 两组患者治疗前后渴求自评及认知功能差值比较

两组患者治疗前后渴求自评及认知功能差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组渴求自评较对照组高，认知功能较对照组低。见表5。

表5 两组患者治疗前后渴求自评及认知功能差值比较 （分，±s）

表5 两组患者治疗前后渴求自评及认知功能差值比较 （分，±s）

组别研究组对照组t 值P 值n 33 31渴求自评3.77±2.13 2.61±1.38 2.557 0.013简易精神量表-4.69±2.22-3.48±2.51-2.045 0.045数字广度测验-2.57±1.27-1.32±1.16-4.094 0.000词语流畅性实验-6.18±2.57-2.48±3.57-4.766 0.000霍普金语言学习-8.24±3.36-2.08±3.43-6.391 0.000

3 讨论

我国酒精文化源远流长，近年来饮酒人数也在逐年攀升，而且长期大量饮酒会引起多种躯体及精神疾病，严重影响生活质量，造成不必要医疗资源占用及一定的经济损失[10]。长期饮酒带来的躯体及心理依赖也会增加复饮率。尸检报告中发现，≥75%慢性酗酒者存在明显的脑损伤，一半以上的戒毒酗酒者存在一定的学习记忆障碍[11]。有研究发现额背外侧前额叶皮层与机体成瘾的认知控制和冲动控制有关[12]。目前对于酒依赖的研究及治疗多种多样，但都不能很好地帮助其摆脱依赖。rTMS 磁信号可以无衰减地透过颅骨而刺激到大脑神经，引起皮质功能和行为的改变，进而通过不同的频率来达到治疗目的[13]。rTMS 可以用于精神疾病的辅助治疗，也可用于降低对成瘾性物质的渴求[14]。本研究中两组患者在治疗前年龄、受教育年限、首次饮酒年龄、累计饮酒时间及每日饮用白酒量比较，差异无统计学意义，治疗前的渴求自评及各项认知功能比较，差异无统计学意义，表明两组数值在同一基线水平。经过21 d 的rTMS治疗，发现两组治疗后的渴求自评及认知功能较治疗前改善，研究组治疗前后渴求自评差值较对照组高，认知功能差值较对照组低。由此可见，高频rTMS 作用于左前额叶皮质，一定程度上改善了酒依赖患者的认知功能，同时降低渴求水平。

有研究表明，rTMS 可以影响酒精依赖患者的大脑背侧前扣带回皮层的活化，改善对酒精的渴求，特别是对右背外侧前额叶皮层的刺激[15-16]。MISHRA 等[17]对45 例完成戒毒治疗的酒精依赖住院患者每天给予背外侧前额叶皮层10 Hz 的刺激，在最后1 次rTMS 治疗后，活动组的即刻渴望显著减少，但4 周后无效。背外侧前额叶皮层的兴奋性rTMS 似乎对减少物质依赖患者的渴望和物质消耗具有急性作用，抗渴望效果可能与刺激剂量有关[18]。LEFAUCHEUR 等[19]运用rTMS 刺激酒依赖患者背外侧前额叶皮层，发现其渴求减少，认知功能有改善。有研究表明，对酒依赖患者进行右侧前额叶皮质经颅磁刺激能改善其认知功能[20-22]。乔君等[23]对研究组进行1Hz rTMS 刺激右背外侧前额叶皮层，持续4 周，发现rTMS 可以改善戒断期酒依赖患者的记忆功能，可能与升高海马区N-乙酰天门冬氨酸复合物/肌酸、胆碱复合物/肌酸有关。在酒依赖患者中右背外侧前额叶皮层进行rTMS 治疗，发现额叶rTMS 可能对认知控制有益，并可能导致较低的复发率[24]。

综上所述，rTMS 在药物治疗的基础上能够改善酒依赖患者的认知功能，降低对酒精的渴求。