芪参还五胶囊配合穴位贴敷治疗脑梗死恢复期患者痰瘀互结证的疗效分析*

2021-07-06卢越刘丽刘国华苗志凯胡方梅

中国现代医学杂志 2021年12期

卢越，刘丽，刘国华，苗志凯，胡方梅

（河北省沧州中西医结合医院1.脑病科，2.脑外科，3.康复科，河北沧州061001）

脑梗死又称为缺血性脑卒中，是威胁我国中老年人群健康的常见疾病之一。脑梗死是由于局部脑血管阻塞，血液循环障碍引发的脑血管病变，常因局限性脑组织缺血、缺氧坏死，而出现相应的神经功能缺损症状[1]，具有较高的病死率、致残率。根据病情发展，脑梗死可分为急性期、恢复期和后遗症期。尽管随着急性期救治水平的提高，脑梗死的病死率有所下降，但致残率仍然居高不下。调查研究发现，＞75%脑梗死患者治疗后仍会遗留不同程度的肢体活动障碍、言语不利、吞咽困难、二便障碍等后遗症，对家庭及社会造成沉重的负担[2]。脑梗死恢复期是促进患者肢体功能修复、神经功能重建的重要时期，在该时期进行有针对性、恰当的康复治疗对患者预后有直接影响[3]。芪参还五胶囊为河北省沧州中西医结合医院院内制剂，具有补气、活血、祛瘀、化痰之功效，临床应用数十载，对治疗脑梗死恢复期痰瘀互结证，症见半身不遂、言语謇涩、口眼㖞斜、口角流涎等效果显著。本研究拟探讨芪参还五胶囊配合穴位贴敷对脑梗死恢复期痰瘀互结证患者神经功能和运动功能的影响，并通过对患者血脂、脑血流动力学和氧化应激指标的观察比较，研究其可能的作用机制，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月—2019年12月河北省沧州中西医结合医院收治的脑梗死恢复期患者80 例。采用分层区组随机化分组法分为观察组和对照组，每组40 例。两组年龄、性别构成、病程及合并症构成比比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（n=40）

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]；中医诊断标准参照《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》（2015年）[5]。

1.3 纳入、排除及中止脱落标准

1.3.1 纳入标准①年龄45～75 岁；②符合上述中西医诊断标准；③脑梗死恢复期患者；④脑梗死初发或复发患者，复发患者为在本次疾病发作前已完全或基本完全恢复正常的患者（改良Rankin评分量表评分0～1 级）；⑤病程为发病后2 周～6 个月；⑥经临床辨证分型为痰瘀互结证；⑦美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）评分7～22 分；⑧患者意识清楚、认知正常，能够配合完成各项治疗和检查；⑨患者对本研究知情同意。

1.3.2 排除标准①处于脑梗死进展期或病情危重者；②短暂性脑缺血发作、脑动脉炎、脑梗死后继发出血、脑外伤或脑肿瘤患者；③治疗前合并骨关节炎、痛风性关节炎、类风湿性关节炎等引发的肢体运动功能障碍患者；④合并严重心、肝、肾等器官功能障碍或神经系统、血液系统疾病患者；⑤合并中风后抑郁或重度认知障碍患者；⑥已参加其他临床试验或近期曾服用过含有三七、红花、人参等益气活血化瘀成分的中药或其他治疗缺血性中风的相关中药等可能影响本研究药物疗效评价者；⑦妊娠或哺乳期妇女。

1.3.3 中止脱落标准①治疗中发生严重不良事件，经诊断应立即停止试验者；②患者依从性差，未按照研究方案治疗、复诊，致临床资料不全者；③患者主动要求退出临床试验者。

1.4 治疗方法

两组均给予常规的西医康复治疗，包括改善微循环、营养脑神经、抗血小板聚集、调控血压、降糖及降脂等。同时给予必要的康复训练，包括良肢位摆放，床上体位转移训练、关节活动度训练及平衡训练等，需根据患者具体情况选择合适的方式循序渐进练习。

1.4.1 对照组对照组在常规西医治疗基础上给予穴位贴敷治疗，取肉桂、当归、丹参、川芎、赤芍、桃仁、地龙、红花、冰片、小茴香10 味药材饮片（2.0∶1.5∶1.5∶1.5∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0∶1.0配比），混匀后研成细粉（过80 目筛），加姜汁调制成膏状，取约1 g 均匀平铺于无纺布胶贴上，分别贴敷于患侧百会、曲池、合谷、内关、足三里、三阴交、涌泉诸穴，贴敷6～8 h/次，1 次/d，每治疗6 d间隔1 d，共持续治疗6周。

1.4.2 观察组观察组在对照组治疗基础上加用芪参还五胶囊（河北省沧州中西医结合医院中药制剂室生产，规格：0.4 g/粒，批准文号：冀药制字Z20050798）口服，2 粒/次，3 次/d，共持续服用6 周。

1.5 观察指标

1.5.1 中医证候积分参照《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》[5]，对患者治疗前后的各项中医证候进行分级评分，主症包含头晕目眩、半身不遂、偏身麻木、口舌歪斜、言语蹇涩或不语等，按照无症状、轻、中、重度分别计0 分、2 分、4 分和6分，次症包含头痛如针、面色晦暗、口多黏涎、反应迟钝、舌质紫暗、舌苔厚腻、脉滑数等，分别计0分、1分、2分和3分，中医证候积分为各症状评分之和。

1.5.2 神经功能评分采用NIHSS 量表对患者治疗前后的神经功能进行评分，该量表共包含15 个项目，总分42 分，量表评分与患者神经功能呈负相关，即分值越高神经功能缺损越严重。

1.5.3 运动功能评估采用Fugl-Meyer运动功能量表（FMA），对患者治疗前后的肢体运动功能进行评分，该量表共包含17 个项目，总分100 分，量表评分与患者运动功能呈正相关，即分值越高运动功能越佳。

1.5.4 生活质量评价采用脑卒中专用生活质量量表（stroke specific quality of life,SS-QOL），对患者治疗前后的生活质量进行评价，量表包含语言、思维、精力、家庭角色、活动能力等12 个分类，共49 个条目，分别按照1～5 分进行5 级评分，评分与生活质量呈正相关，即分值越高生活质量越佳。

1.5.5 脑血流动力学指标测定采用经颅多普勒超声测定患者治疗前后大脑中动脉血流动力学指标，包括平均血流速度（Vm）、最大峰值流速（Vs）、血管阻力指数（RI）和搏动指数（PI）。

1.5.6 血脂、氧化应激指标检测治疗前后所有患者分别抽取晨起空腹静脉血5 ml，送本院检验科检测。采用全自动生化分析仪检测血总胆固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平；酶联免疫吸附法检测血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）和脂质过氧化物酶（LPO）水平。

1.6 疗效判定

参照《中药新药治疗中风临床研究技术指导原则》[5]，以中医证候积分减低率判定疗效：①痊愈：中医症状、体征基本消失，中医证候积分减低率＞95%；②显效：中医症状、体征显著改善，中医证候积分减低率为70～95%；③有效：中医症状、体征部分改善，中医证候积分减低率＜70%；④无效：中医症状、体征未见改善，甚至部分加重。中医证候积分减低率（%）=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.7 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后中医证候积分的变化

观察组、对照组患者治疗前后中医证候积分的差值分别为（12.68±2.33）分和（7.07±1.42）分，经t检验，差异有统计学意义（t=5.681，P=0.000），观察组大于对照组。

2.2 两组患者治疗前后各量表评分的变化

两组患者治疗前后NIHSS、FAM和SS-QOL评分的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组大于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后各量表评分的差值比较（n=40，±s）

组别观察组对照组t 值P 值NIHSS评分4.67±1.26 3.25±1.08 4.032 0.000 FAM评分21.60±4.53 15.14±3.66 6.337 0.000 SS-QOL评分18.25±3.72 12.23±3.24 6.584 0.000

2.3 两组患者临床疗效比较

两组患者的显效率比较，经χ2检检，差异有统计学意义（χ2=4.381，P=0.036），观察组高于对照组。两组患者的有效率比较，经χ2检检，差异无统计学意义（χ2=2.222，P=0.136）。见表3。

表3 两组患者临床疗效比较（n=40）

2.4 两组患者治疗前后脑血流动力学指标的变化

两组患者治疗前后Vm、Vs、RI、PI指标的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组大于对照组。见表4。

表4 两组患者治疗前后脑血流动力学指标的差值比较（n=40，±s）

组别观察组对照组t 值P 值Vm/（cm/s）6.79±1.86 4.52±1.55 5.371 0.000 Vs/（cm/s）33.42±5.13 30.94±4.86 4.562 0.000 RI 0.19±0.04 0.12±0.03 2.594 0.003 PI 0.43±0.08 0.25±0.06 3.368 0.005

2.5 两组患者治疗前后血脂、氧化应激指标的变化

观察组与对照组患者治疗前后血脂（TC、TG、HDL-C、LDL-C）和氧化应激指标（SOD、MDA、GSH-Px、LPO）的差值比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组大于对照组。见表5、6。

表5 两组患者治疗前后血脂指标的差值比较（n=40，mmol/L，±s）

组别观察组对照组t 值P 值TC 1.76±0.26 0.92±0.13 6.332 0.000 TG 0.87±0.18 0.59±0.11 4.957 0.000 HDL-C 0.61±0.07 0.35±0.06 4.843 0.000 LDL-C 1.28±0.22 0.77±0.15 5.526 0.000

表6 两组患者治疗前后氧化应激指标的差值比较（n=40，±s）

组别观察组对照组t 值P 值SOD/（u/ml）28.11±3.85 17.36±2.43 8.574 0.000 MDA/(μmol/L）6.16±0.73 4.83±0.54 4.651 0.000 GSH-PX/（u/ml）49.61±5.27 31.24±4.53 10.336 0.000 LPO/（μmol/ml）18.57±2.65 11.73±2.36 6.048 0.000

3 讨论

中医学认为，缺血性中风归属于中风病范畴，认为中风病是由起居不慎、情志不畅、饮食不节等多种因素引起，可引发脏腑功能失调，气机升降失常，气血阴阳失衡，从而导致突然昏仆、半身不遂等症[6]。中风病的主要病变部位在脑，又与心、肝、肾密切相关，病理因素以风、火、痰、气、瘀为主，常同时有≥2 个因素联合发病，导致气滞血瘀、痰瘀互结、风痰阻络等证[7]。中医认为，痰可成瘀，瘀可致痰，痰瘀互生，且相互胶结，可阻遏气机，引发气血逆乱，因而导致中风[8]，《金匮要略心典》记载：“毒，邪气蕴结不解之谓”。亦有学者提出中风病“毒损脑络”之病机[9]，即痰瘀可化毒，蓄积于脑，损伤脑络，引发神明功能失常，其病理改变包括脑部微血管、脑神经、脑髓等结构受损，从而影响脑的正常生理功能。可见，痰瘀互结为缺血性中风的主要病因病机之一，该证型在缺血性中风病分型中占较大比例，故对该证型进行针对性治疗具有较大的临床意义。

芪参还五胶囊出自王清任《医林改错》的补阳还五汤，后经加减化裁制成胶囊剂型，作为河北省沧州中西医结合医院院内制剂，具有补气、活血、祛瘀、化痰之功效，经医院多年临床实践，用于治疗缺血性脑卒中之半身不遂，口眼㖞斜，言语謇涩，口角流涎等效果显著，且使用安全[10]。方中以黄芪行气化痰，当归、郁金补血活血，红花、桃仁、地龙祛瘀通络，半夏、胆南星祛痰通络[10]。本课题组前期研究证实，芪参还五胶囊可通过改善微循环、调节脂质代谢等机制，减轻脑缺血后脑组织的炎症损伤，以促进脑功能重建[10-12]。穴位贴敷为中医的传统外治法之一，可通过药物对穴位的刺激和经络的传导作用，增强药物的疗效，具有无痛、无创的优势，相较于针灸、推拿等治疗方式更易让患者接受。本研究参考河北省沧州中西医结合医院著名专家王志勇教授诊疗经验和文献[3]，取患侧百会、曲池、合谷、内关、足三里、三阴交、涌泉诸穴，其中，以百会、曲池穴醒脑开窍、疏经通络，合谷、内关、足三里三穴合用调和气血、疏风通络，三阴交穴活血通络、调肝补肾，涌泉穴益肾填精、疏经通络，与所选药物肉桂、当归、丹参、川芎、赤芍、桃仁、地龙、红花、冰片、小茴香等合用，可使益气温阳、祛风通络、活血行气的中药药性与穴位的治疗作用叠加，协同增效[13]。本研究结果显示，观察组治疗后的显效率为75.00%，明显高于对照组的52.50%。且观察组治疗前后的中医证候积分、NIHSS 评分、FMA 评分和SS-QOL 评分的差值大于对照组。提示，在脑梗死恢复期以芪参还五胶囊配合穴位贴敷治疗能够协同增效，促进患者神经功能、运动功能及生活质量的改善。

近年来研究发现，脑梗死的发病机制与血脂、脑血流动力学异常密切相关；其中，脑血流动力学指标可反映患者脑部血管阻力、弹性及血液供应情况，为评估病情及制定治疗方案提供重要的参考[14-15]。本研究结果表明，观察组治疗前后大脑中动脉RI、PI、TC、TG 和LDL-C、Vm、Vs、HDL-C的差值大于对照组，证实芪参还五胶囊配合穴位贴敷对脑梗死患者血脂、脑血流动力学具有明显的改善作用。脑梗死时由于缺血再灌注、炎症损伤等病理生理机制，可能诱发机体氧化应激反应，增加自由基的产生和释放，造成氧化还原失衡，进而损伤和加重大脑的神经功能损伤[16]。SOD 和GSH-PX 是人体内重要的抗氧化酶，能间接反映机体清除自由基的能力[17]，MDA、LPO 是氧自由基脂质代谢的产物，是间接反映机体氧化应激强度的重要指标[18]。本研究结果显示，观察组治疗前后MDA、LPO、SOD、GSH-Px 的差值大于对照组，提示芪参还五胶囊配合穴位贴敷可通过调节机体氧化应激状态发挥对脑梗死的治疗作用。

综上所述，芪参还五胶囊配合穴位贴敷治疗脑梗死恢复期患者痰瘀互结证能够增强疗效，减轻患者神经功能损伤，改善患者运动功能和生活质量，其机制可能与调节脑血流动力学、调控血脂、改善氧化还原失衡状态有关。