低能量Lisfranc损伤的影像学诊断价值

陈晓艳

作者单位：315040宁波，宁波市第六医院

Lisfranc损伤可分为直接损伤和间接损伤。间接损伤更常见，多为低能量损伤，主要为扭伤为主，因前足外翻，使足弓受到压缩及扭转而引起[1]。因临床表现常不明显，关节周围组织损伤较轻，影像学检查不完善，漏诊或误诊率较高，将会造成渐进性足畸形、关节不稳及创伤性关节炎，最终导致长期功能障碍。目前，临床针对Lisfranc关节损伤的治疗尚无明确方案，多依赖影像学进行诊断，根据影像学结果制订治疗方案[2]。本研究回顾性分析低能量Lisfranc损伤的多种影像学表现，以提高对该病的认识及诊断水平，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2018年1月至2020年12月宁波市第六医院收治的因中足疼痛就诊的患者。纳入标准：（1）主诉低能量损伤引起的中足疼痛；（2）经影像学检查显示低能量Lisfranc损伤改变。排除因高能量外伤引起跖跗关节损伤的患者。患者治疗期间行X线足正斜位片，双足负重正位片、CT平扫+三维重建及MRI检查。影像诊断分别由两位高年资医师独立完成。最终符合低能量Lisfranc损伤患者10例，男性7例，女3例；中位年龄37.4岁。

1.2 方法 X线足正斜位片采用飞利浦DR机，型号为Digital DaignostTH。足正位：受检者仰卧或坐于摄影台上，被检侧膝关节弯曲，足底部贴近摄影台面；第3跖骨基底部放于探测器中心，探测器与足部长轴一致；中心线通过第3跖骨基底部，垂直射入探测器中心。足内斜位：受检者仰卧或坐于摄影台上，被检侧膝关节弯曲，足底部贴近摄影台面；第3跖骨基底部放于探测器中心，将躯干和受检侧下肢向内倾斜，使足底于摄影台面成30°～50°，中心线通过第3跖骨基底部，垂直射入探测器中心。双足负重正位片采用同上机器，正位片：受检者站于摄影床，双足平踩，足底部紧靠摄影床探测器，足趾、足跟应位于探测器内。探测器中心对准双足第二跖骨基底部，使探测水平中线与足部垂直摄入。

CT检查采用64排螺旋CT（西门子Definition AS），受检者仰卧位屈膝扫描，足底平踏于移动床，以足舟骨为中心点，扫描范围自跟骨至趾骨，层厚3 mm，层间距3 mm，骨窗（窗宽800，窗位250）。扫描参数：120 kV，80 mAs，重组间隔1 mm，并进行MPR和VR重建。

MR检查采用1.5T西门子MAGNETOM Avanto进行，常规采用关节表面线圈。每例均常规扫描冠状位SET1WI（TR 367 ms，TE 11 ms），冠状位FSE T2（TR 3 000 ms，TE 75 ms），矢状位PDFS（TR 2 460 ms，TE 20 ms），横断位PDFS（TR 2460 ms，TE 20 ms）。各方位的扫描层厚均为3 mm，层间距0.3 mm，视野FOV 220～230 mm，扫描矩阵320×256。

1.3 图像分析 所有患者均由两名高年资放射科医师对中足骨排列、各骨形态、骨髓水肿信号、关节积液及其他损伤情况进行分析。

2 结果

X线足正斜位片：10例均未见明显异常。双足负重正位片检查：8例显示患足第1跖跗关节间隙增宽＞2 mm，4例显示第1～2跖骨间“斑点征”。CT足平扫+三维重建检查：3例显示第1、2跖骨间隙增宽，7例发现第1～2跖骨间微小撕脱性骨折。MRI足平扫：10例显示跖跗关节骨髓水肿，6例Lisfranc韧带水肿，3例Lisfranc韧带撕裂，1例因周围软组织水肿明显，Lisfranc韧带显示不清。见表1。

表1 10例患者影像学表现对照表

3 讨论

Lisfranc关节（又称跖跗关节）主要由3块楔骨和骰骨及5块跖骨近端构成。所有的跖跗关节被背侧和跖侧韧带包绕，第2～5跖骨基底之间有横向的韧带连接，第1、2跖骨间则没有骨间韧带，只有Lisfranc韧带连接于第2跖骨基底部和内侧楔骨，是复合体中最大的韧带，对第2跖跗关节及足弓的稳定性起着非常重要的作用，但受到外力冲击时此处常会发生撕脱性骨折[3]。影像检查显示为第1、2跖骨基底部间一小骨碎片阴影，俗称“斑点征”，提示Lisfranc韧带撕脱。

低能量Lisfranc损伤常在足部处于跖屈状态时由轴向暴力损伤导致，力量从前足轴向传导到中足，暴力较大时可引起中足跖楔关节损伤而造成不稳定[4]。Lisfranc损伤狭义上指一个或多个跖跗关节脱位或损伤，目前更多用来描述中足第2跖跗关节的损伤。其既可以是单纯的韧带损伤，也可以有骨折和关节结构的损伤[5]，包括单纯韧带损伤，韧带损伤伴骨折或关节内骨折。因中足部骨骼较多及排列精密，各骨相互重叠，结构显示不清，所以常规的X线足正斜位片检查对于低能量Lisfranc损伤的假阴性率较高。双足负重位X线片拍摄时全身的负荷施加于跖跗关节，在应力的状态下观察第1、2跖骨间距离的改变，并进行双侧对照，有助于判断第1、2跖跗关节的稳定性（图1）。当发生关节不稳时第1、2跖骨基底部间距增宽＞2 mm，同时发现撕脱分离骨片影（图2），有利于Lisfranc损伤的诊断[6]。Nunley等[7]通过负重位X线片检查出半数漏诊病例。CT扫描对骨及关节检查更为精确，常能显示X线片阴性的轻微撕脱性骨折（图3）。但CT常用于术前计划，且不能够行负重位或应力下的检查，无法对韧带损伤进行判断。MRI对检查软组织及韧带的损伤具有优势，对于X线片和CT检查为阴性，并高度怀疑Lisfranc损伤时，应进行MRI检查排除非移位或微小移位损伤，对低能量Lisfranc损伤有着重要作用（图4）。但本研究中有1例周围软组织水肿明显，掩盖了Lisfranc韧带的显示，对诊断造成了一定的困难。有报道指出MRI能明确韧带损伤情况，但不作为常规检查手段[8]。

图1 双足负重正位：在应力状态下双足第1、2 跖骨间距离的对照，患足间隙明显增宽

图2 足负重位片：患足第1、2跖骨间隙增宽，撕脱骨折

图3 CT显示轻微撕脱性骨折

图4 MRI FSET2冠状位显示Lisfranc韧带水肿

综上所述，低能量Lisfranc损伤临床表现常不明显，损伤机制不清楚，容易被忽视，低估其严重性，从而给患者带来长期的功能障碍。Lisfranc损伤的早期诊断可以降低伤残率，双足负重位片的拍摄可以更加直观地显示跖跗关节的排列情况及稳定性，当发现第1、2跖间关节＞2 mm及斑点征时，是其诊断的可靠征象。