婴儿胆道闭锁超声图像特征及其与手术病理对比分析

佘雯，李学敏

西安雁塔天佑儿童医院超声科，陕西 西安 710000

胆道闭锁是婴儿病理性黄疸的常见原因，胆道系统阻塞是其病理基础，可迅速引起肝硬化而死亡，早期诊断及治疗是提高预后的关键[1]。目前认为胆道闭锁患儿60 d内手术效果较好，长期不进行干预肝功能损伤不可逆，即使术后成功引流，也会导致肝功能衰竭[2-3]。研究报道约60%的早期确诊胆道闭锁患者在进行Kasai手术后可获得通畅引流，肝功能丢失不多，预后较好[4]。超声检查是黄疸患者的首选检查方式，随着超声仪器的不断更新，超声图像越来越清晰，但目前仍缺乏全面及统一的诊断标准，明确胆道闭锁超声图像特征是诊断的基础[5]。本研究回顾性分析本院近年来收治的行超声检查并明确诊断的胆道闭锁患儿的临床和影像资料，将超声图像与手术、病理所见进行对比，为临床诊断及早期治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年3月至2020年5月在西安雁塔天佑儿童医院住院的78例黄疸婴儿作为研究对象，所有患儿临床表现均为持续性黄疸，治疗前行超声检查，经手术病理、肝穿组织学明确诊断。入组患者中男性44例，女34例；年龄33～152 d，中位年龄66 d。

1.2 方法 (1)检查设备：美国PHΙLΙPSAffiniti30、PHΙLΙPSAffiniti50彩色多普勒超声诊断仪，实时线阵探头，探头频率为7～12 MHz。(2)检查方法：患儿入院后行肝脏、胆系检查，取仰卧位，于左右肋下斜切及肋间多切面扫查，主要观察以下指标：①肝门区(门静脉分支上方左右肝管回合出肝门处)有无高回声斑块；②胆囊形态：观察胆囊大小(长径×宽径)、胆囊壁情况；③肝脏情况：测定肝脏大小，采用多普勒超声测定肝血流情况，肝脏大小在右锁中线上保持探头垂直于肋弓测量，肝血流参数包括肝右动脉内径(RHA)，肝右动脉及门静脉内径比(RHA/PV)及阻力指数(RΙ)等。以病理结果作为金标准，计算超声形态学诊断胆道闭锁的价值，采用受试者特征工作曲线(ROC)分析血流参数诊断胆道闭锁的价值。

1.3 统计学方法 应用SPSS19.0软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两两比较采用独立样本t检验，绘制受试者特征工作曲线(ROC)分析肝血流动力学诊断价值，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 黄疸患儿病理诊断及超声诊断结果 78例黄疸患儿中30例被确诊为胆道闭锁，其中进行手术及病理诊断27例，经肝穿组织学确诊3例；超声明确提示胆道闭锁者29例，1例超声未提示胆道闭锁，但入院后黄疸呈渐进性进展，肝功能持续降低，最终手术探查病理确诊为胆道闭锁；余48例超声未提示为胆道闭锁，经退黄治疗病情好转；超声对胆道闭锁诊断敏感度、特异度、准确度分别为96.67%、100.00%、98.53%。

2.2 超声检查与病理检查结果比较 (1)肝门区纤维块(triangular cord sign，TC)征：1例误诊病例超声未见TC征，胆囊也未见明显异常，肝门部位纤维块不明显，手术探查可见胆囊及肝外总管纤维性增生；29例超声明确提示为胆道闭锁的病例中，28例超声可见大小不等的TC征，接受手术患儿可见术中胆总管、肝总管条索状改变，在肝门部位形成纤维块，进行肝脏组织学检查者可见纤维型增生；另1例未见TC症，但存在胆囊异常及肝动脉增宽，病理检查提示纤维性增生。TC征诊断胆道闭锁的敏感度、特异度、准确度为93.33%(28/30)、100.00%(48/48)、97.44%(76/78)。(2)

胆囊形态：①胆囊大小：胆道闭锁患儿共12例胆囊呈现萎缩表现，其中＜1.5 cm胆囊8例，呈条索状高回声胆囊4例；②胆囊壁形态：30例胆道闭锁患儿中除1例误诊病例胆囊壁光滑且形态规则，余下29例均表现为增厚、形态不规则及表面不光滑；48例非胆道闭锁患者胆囊壁均呈现光滑状态，且形态规则。胆囊异常诊断胆道闭锁的敏感度、特异度、准确度分别为96.67%(29/30)、100.00%(48/48)、98.72%(77/78)。(3)肝脏情况：胆道闭锁患儿RHA、RHA/PV显著高于非胆道闭锁患儿，差异均有统计学意义(P＜0.05)；绘制RHA、RHA/PV诊断胆道闭锁的ROC曲线，两者诊断曲线下面积为0.674、0.633，当截点值为0.177 cm、0.40时约登指数最大，此时RHA、RHA/PV敏感度、特异度分别为70.6%、62.4%及50.0%、79.5%。肝脏体积、血流数据见表1，超声检查典型病例见图1，肝脏血流诊断胆道闭锁的ROC曲线见图2。

图1 胆道闭锁超声检查与手术检查结果

表1 胆道闭锁患儿与非胆道闭锁患儿肝脏体积、血流数据比较(±s)

表1 胆道闭锁患儿与非胆道闭锁患儿肝脏体积、血流数据比较(±s)

组别胆道闭锁组非胆道闭锁组t值P值例数30 48 RHA(cm)0.25±0.06 0.15±0.05 7.952 0.001 RHA/PV 0.55±0.10 0.33±0.07 11.424 0.001 RΙ 0.77±0.10 0.77±0.12 0.001 0.998肝右肋下缘径(cm)2.11±0.41 2.18±0.50 0.643 0.522

图2 肝脏血流诊断胆道闭锁的价值

3 讨论

诊断胆道闭锁的方法很多，但各有其优缺点，高频超声分辨率高，无放射性损伤，操作方便灵活，有较好的重复性，能较为清楚观察到肝门部位结构及变化，对于婴幼儿来说检查方式较为适宜[6]。肝门部回声及纤维斑块(TC征)诊断胆道闭锁的重要指征，肝门部纤维斑块在高频超声探头下呈现三角形纤维斑块高回声，边界清晰，内部均匀，无管腔回声。目前认为TC征与纤维斑块内纤维结缔组织、增生小胆管、炎细胞浸润等相关[7]，在病变早期，尚无纤维组织或毛细胆管增生或少量增生，纤维斑块较难被超声检查；而病程较长，纤维斑块较大，则多能观察到TC征阳性[8-9]。本研究2例未检出TC征，在后续病情进展后手术可见纤维斑块，诊断敏感度、特异度及准确度均高于90%，提示TC征对于明确胆道闭锁的诊断效能较高，但仍需注意早期小纤维斑块的观察。

胆囊是肝外胆管系统重要组成部分，正常胆囊呈现导致梨形或茄形，胆囊壁薄且光滑。超声检查可明确胆囊大小、形态、胆囊壁情况等资料，有助于胆道闭锁的诊断[10]。目前认为，胆道闭锁的主要病理特征为肝内、外胆管部分或完全闭锁、消失，胆囊作为胆道系统重要部分，囊壁也可随之发生炎症性改变、纤维组织增生、血管扩张等改变，在胆囊的大体形态上表现出来，成为诊断胆道闭锁的声像表现，本研究中非胆道闭锁患儿胆囊均形态正常，胆囊壁呈现光滑的形态；在胆道闭锁患儿中，40%的患儿出现胆囊萎缩甚至不能观察到胆囊结构；另外能观察的胆囊结构患儿中有多数可观察胆囊壁形态不规则，囊壁厚薄不均，这些胆囊相关依据均为提示胆管闭锁的间接依据。本研究中胆囊异常诊断胆道闭锁的诊断效能较高，与既往研究结果类似[11-13]。

本研究中肝脏血流情况在胆道闭锁及非胆道闭锁患儿中也存在一定差异，本研究中胆道闭锁患儿存在RHA的增宽，这一结果与既往研究结果类似[14]，分析其原因可能为胆系炎症反应导致肝动脉充血，另外也可能是肝硬化引起的继发反应。有研究表明，胆道闭锁患者出现RHA的增宽及流速的增高，且随着肝纤维化程度的加重明显增加，其水平可一定程度反映肝硬化程度，明确患者的病情[15]。但研究表明，淤积性肝炎也可出现肝脏血流动力学表现及肝纤维化改变，在临床鉴别时可综合其他指征进行明确诊[16]。本研究中肝脏血流情况诊断胆道闭锁的误诊漏诊较多，在临床中应结合TC征、胆囊异常等特异性指征进行判定；另外，肝脏血流可一定程度反映肝硬化程度，因此在临床中测定肝脏血流也可辅助判断患者病情，对治疗提供一定参考。

综上所述，TC征、胆囊异常、RHA的增宽对胆道闭锁患儿有较高的诊断价值，临床应综合考虑这些指标，并结合患儿临床表现进行诊断。本研究在样本量选择及胆道闭锁类型(仅Ⅲ型)方面有一定局限，未来仍有待进一步扩大样本量并对存在近端胆管扩张、无纤维斑块(Ⅰ、Ⅱ型)胆道闭锁的诊断价值进行进一步研究。