经皮椎弓根螺钉闭合复位对胸腰椎骨折术后早期椎体高度恢复的影响

黄豪杰 冯学烽 庞祖才(通讯作者) 邹伟民 孙丙银 梁景超

(广州中医药大学顺德医院骨科，广东 顺德 528300)

据统计，胸腰椎骨折的发生率大约为脊柱骨折的40%[1]。椎弓根螺钉内固定是目前治疗胸腰椎骨折的常用手术方式之一，分为传统切开复位椎弓根螺钉内固定和闭合复位经皮椎弓根螺钉内固定2种手术方式，其中，闭合复位经皮椎弓根螺钉内固定是近年来运用于临床的微创手段，具有出血少、创伤小等优势。但，闭合复位经皮椎弓根螺钉内固定的复位效果是否优于传统切开复位，目前尚不明确。本研究拟通过回顾性分析我院2015年10月-2020年1月45例单节段胸腰椎骨折术后早期患者，评价闭合复位经皮椎弓根螺钉内固定对胸腰椎骨折椎体高度恢复的早期疗效。报告如下。

临床资料

1 一般资料：选用我院2015年10月-2020年1月45例单节段胸腰椎骨折术后早期患者。其中，对照组为22人，观察组为23人。损伤原因：车祸伤为5例，日常生活损伤为25例，高处坠落为3例；男为29人，女为16人；年龄17-62岁，平均(43.15±2.31)岁；术前病程1-6天；伤椎方面：胸椎(T8-12)为25例，腰椎(L1-5)为20例。45例患者的一般资料无明显差异，有可比性。见表1。(1)诊断标准：①有明确外伤史；②椎体高度丢失，符合胸腰椎骨折；②已行手术治疗，术后恢复良好，无明显手术并发症；(2)纳入标准：①符合诊断标准，按照AO Spine分型[2](胸腰椎损伤分类系统)：A1、A2、A3、A4型骨折患者；②单节段胸腰椎椎体骨折术后患者；(3)排除标准：①椎体高度丢失超过70%，AO Spine分型[2]中的B型、C型骨折患者；②术前椎管重度狭窄合并脊髓、神经损伤，下肢肌力减退、感觉麻木或下肢瘫痪、二便失禁，需要椎板切除椎管减压者；③2个节段以上伤椎；④术后腰部感染、内固定位置异常，需要2次手术者；⑤马尾综合征、脊柱侧弯，或脊柱结核、脓肿、椎间盘炎、肿瘤、强直性脊柱炎患者；⑥合并心衰、肾衰、凝血功能异常等疾患，基础状况差。

表1 45例患者一般情况比较

2 手术方法：(1)观察组采用微创闭合复位经皮椎弓根螺钉内固定手术方式：全麻后，患者取俯卧位，以伤椎为中心，脊柱过伸，悬空腹部，C臂X线机定位椎弓根进针点，进针点为伤椎上、下邻近椎体双侧椎弓根，伤椎不置钉，体表标记椎弓根4处进针点；消毒、铺巾。经椎弓根置入4穿刺针，透视见:正位见穿刺针尖位于椎弓根内侧缘与棘突间中点处，侧位见穿刺针尖位于椎体前中1/3处；取出内芯，置入导丝，拔出穿刺套管，以导丝为中心，取4处各长约2.2cm切口，经导丝置入二级扩张管和工作通道，依次攻丝及置入螺钉、连接棒，同时拧紧两侧远端螺母；其次，经同侧2枚椎弓根尾端处依次置入撑开复位套管，安装复位撑开器，逐步撑开，拧紧近端螺母；同法撑开复位椎体另一侧。C臂机透视见椎体高度基本恢复，冲洗、缝合术口。(2)对照组采用传统切开复位椎弓根螺钉内固定手术方式：术前准备同观察组；以伤椎为中心，取后正中切口，长约8cm，至筋膜层时，棘突双侧旁约3cm处切开筋膜，经多裂肌与最长肌间隙至进钉点，依次开路、攻丝、置钉及置入连接棒，同时拧紧两侧远端螺母，运用撑开器撑开一侧2枚螺钉，拧紧近端螺母；同法撑开复位椎体另一侧。C臂机透视见椎体高度基本恢复，冲洗、缝合术口。(3)术后处理。术后患者预防感染，佩戴腰椎支具下地活动，测量、评估伤椎椎体复位率。

3 观察指标及疗效评定标准：(1)测量术前、术后伤椎椎体参数：伤椎椎体前缘高度、后缘高度、中央高度、左侧缘高度、右侧缘高度；(2)伤椎椎体复位率=伤椎术后与术前的椎体前缘高度差值/伤椎上、下椎体前缘平均高度与术前伤椎椎体前缘高度差值之百分比。

5 结果

5.1 术前比较2组的伤椎椎体前缘高度、后缘高度、中央高度、左侧缘高度、右侧缘高度，P>0.05，无明显差异，具有可性比；术后依次组间比较2组的椎体前缘高度、后缘高度、中央高度、左侧缘高度、右侧缘高度，P>0.05，无明显差异，无统计学意义；2组组内比较椎体前缘高度、后缘高度、中央高度、左侧缘高度、右侧缘高度，P<0.05，具有统计学意义；比较2组椎体高度复位率，未见明显差异，无统计学意义。见表2。

表2 45例患者椎体高度复位情况

5.2 2组组间比较的出血量、手术时间、X线透视，P<0.05，具有统计学意义，表明闭合复位经皮椎弓根螺钉内固定比传统切开椎弓根螺钉内固定损伤更小，手术效率较高；X线透视方面，观察组较对照组次数多，电离辐射损伤较对照较大，但均在合理透视范围内，未对人体构成严重损伤。2组患者均未见神经、大血管损伤。见表3。

表3 45例患者术中情况

讨 论

经皮复位椎弓根螺钉内固定和传统切开复位椎弓根内固定均是胸腰椎骨折有效的手术治疗手段，传统切开复位手术可经肌间隙入路，不需要剥离椎旁肌，减少了脊神经后支和椎旁肌肉损伤，进而避免了腰椎术后综合征的发生[3]；而经皮椎弓根螺钉内固定治疗单纯胸腰椎骨折，可有效改善椎体的解剖结构和减轻疼痛[4]。

伤椎复位时，选用撑开器，力臂短，有助于提高复位效率；而采用经皮复位椎弓根螺钉内固定，撑开着力点距椎体中心较远，力臂长，复位椎体高度能力较弱，撑开幅度需较大，因此，复位难度较大[5]；临床运用过程中，需要掌握一定的复位技巧，其中包括4点：(1)撑开器置入套筒最低格，缩短力臂；(2)撑开幅度较传统切开复位稍大，一般为1.2-1.5cm；(3)如复位不佳，可重复复位，但尽量避免多次复位，以免螺钉松动，对于骨质疏松患者，反复撑开复位可能导致螺钉松动。在复位过程中，同时应避免过度复位，以免造成关节突关节牵开、松弛；(4)骨折块的回纳与恢复椎体前缘高度关系十分密切[6]，术中应维持过伸体位，有助于牵张前纵韧带和后纵韧带，促进骨折块回纳和椎体复位。结合相关文献，伤椎复位后，椎体内可呈“蛋壳状”，远期可能出现椎体塌陷，目前常用经钉道植骨的方式填充椎体内骨质，促进椎体内成骨。其次，在中医药方面，熟地、续断、骨碎补等补肾中药具有促进成骨的作用，现代药理表明，补肾方药具有提高成骨细胞生物学活性的作用[7]；王羿[8]研究也发现：补肾活血法具有改善骨折端处的血液循环，促进成骨和骨折愈合；而林松青[9]等通过药理学研究发现，补肾活血中药通过提高碱性磷酸酶活性和减少细胞凋亡，促进成骨细胞表达，减少破骨细胞分化。因此，采用补肾中药治疗胸腰椎骨折术后患者，有助于成骨细胞的生长和骨折修复。结合本研究，2组患者术后椎体高度均较术前明显恢复，闭合复位与传统切开复位的效果无明显差异，表明2种手术方式对恢复椎体高度的效果可靠、安全，因此，后路开放椎弓根螺钉内固定术与经皮椎弓根螺钉内固定术都能达到相近的手术效果[10]。

因本研究因样本量有限，具有一定局限性，研究结果可能存在偏倚，但可为胸腰椎骨折复位椎弓根螺钉内固定的治疗提供参考依据。在未来的研究中，建议实施多中心、大样本的研究，进一步探讨经皮复位椎弓根螺钉的复位价值，并且从分子生物学层面，在祖国医学理论的指导下，更深入地探讨中医药促进椎体内成骨的作用机制，尽可能避免远期椎体塌陷，改善患者长期生活质量。