外膜内翻窦部成形在急性Stanford A 型主动脉夹层手术治疗中的应用

蒙茂龙,马琼,李刚，王湘，庄贤勉，卢平方

Standford A 型主动脉夹层是临床最常见的主动脉疾病之一，主动脉夹层的发生率约为每年4.7/10万[1]，本病具有发病急、病情重、预后极差及病死率高等特点。Standford A 型主动脉夹层在起病48 h内自然死亡率每小时以1%～3%增加，而非手术治疗1 年的生存率低于10%[2]。因此一旦确诊应该积极手术治疗[3]。得益于诊断技术的提高近年来主动脉夹层的发病率明显升高，随着诊疗技术不断进步、手术技术提升及血管材料改进，主动脉夹层的手术病死率已逐年降低，已由早期的20%左右，逐步下降为5%～10%[4]。传统的升主动脉+全主动脉弓置换+象鼻支架手术治疗Stanford A 型主动脉夹层临床效果良好，但术后根部出血仍然是手术死亡及影响预后的重要因素。近年来，我院在急性Stanford A型主动脉夹层的手术治疗中采用外膜内翻窦部成形的方法取得良好的治疗效果。本研究通过回顾性分析我院近1 年来50 例采用外膜内翻窦部成形的方法手术治疗急性Stanford A 型主动脉夹层患者的资料，分析患者在围手术期各项观察指标的差异，探讨采用外膜内翻窦部成形的技术在Stanford A 型主动脉夹层手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析中国医学科学院阜外医院深圳医院心外科2019 年1 月至2020 年1 月采用外膜内翻窦部成形手术治疗的急性Stanford A 型主动脉夹层患者50 例，其中男性45 例，女性5 例；平均年龄（50.4±10.0）岁；合并高血压病48 例（96.0%）；合并冠心病1 例（2%）；合并糖尿病 2 例（4%）；发病到入院时间平均（0.7±1.3）d，入院到行手术时间平均（2.8±5.4）d，术前血肌酐（104.6±76.8）μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（29.9±27.9）U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（33.0±43.2）U/L，主动脉窦部直径（40.9±6.1）mm，升主动脉直径（46.1±7.3）mm。主动脉瓣中-重度反流14 例（28%）；同期行Bentall手术、David 手术或非急性Stanford A 型主动脉夹层的患者未纳入此研究。

1.2 手术方法

通常穿刺患者左侧桡动脉及左下肢足背动脉进行上下肢动脉压力监测。常规全身静脉麻醉、气管插管。预先全身肝素化(3 mg/kg)，解剖游离股动脉（23 例患者选择游离右侧腋动脉），正中开胸。充分暴露主动脉及无名静脉，游离无名动脉、左颈总动脉及左锁骨下动脉。切开心包，由股动脉（或腋动脉）、右心房及右肺上静脉常规建立体外循环。降温到32℃、阻断升主动脉，切开升主动脉后顺灌冷血停跳液，游离主动脉根部至肺动脉圆锥、右冠动脉根部层面，充分游离根部除了方便术后彻底止血亦能减少术后根部血肿压迫冠状动脉的发生，于窦管交界上约0.5 cm 水平横断升主动脉内膜层，于内膜上约1.5 cm 水平横断升主动脉外膜层（图1），彻底清除窦部夹层血栓，注意注水检查是否有外膜破损，如有破口，一定要妥善修补。脱垂主动脉瓣交界提吊固定于主动脉壁，用5-0 Prolene 长线由左无交界开始逆时针先将外膜连续内翻缝合将外膜内翻，再用同一根5-0 Prolene 线将残端连续锁边缝合一圈加固行窦部成形，加固的缝合缘不要超越第一层内翻的缝合缘（图2）。由于左、右冠状动脉本身的加固作用，窦部的夹层往往不累及全周，未受夹层累及的部分无需外膜内翻，根据夹层累及窦部的范围决定是全周内翻或3/4 周内翻。外膜内翻连续缝合后窦部形成外膜-内膜-外膜的结构。降温至25℃，头低位，阻断右股动脉灌注管，停循环，经无名动脉选择性脑灌注，切开主动脉弓，放置降主动脉象鼻支架。将四分支人工血管远端与象鼻支架血管近端吻合，一支分支人造血管插动脉灌注，恢复循环血流及脏器血供；分别完成三个分支人造血管与无名动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉吻合，排气，复温。四分支人工血管近端与窦部行端端吻合。

图1 修剪后的主动脉根部

图2 外膜内翻缝合后的主动脉根部

1.3 观察指标

详细记录患者术前基线资料(年龄、性别、高血压病史)，术中各项时间(手术时间、术中体外循环转机时间、心脏阻断时间、选择性脑灌注时间、呼吸机辅助通气时间)和术中出血量、输血量、术后24 h 引流量、拔管时间和住院时间。

1.4 统计学方法

应用SPSS19.0 统计学软件进行分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示。

2 结果

体外循环时间平均（187.0±43.9）min；主动脉阻断时间平均（122.0±34.3）min，深低温停循环（选择性脑灌注）时间平均（18.9 士4.2）min。脑脊液引流 9 例；术中出血平均（2 409.4±1 572.1）ml。术中输悬红细胞平均（1.3±2.0）U，其中有30 例（60%）患者无需输血。术后24 h 胸液引流平均（355.9±282.7）ml。术后呼吸机辅助通气平均（42.7±44.4）h。住院天数平均（25.7±10.6）d。全组患者无院内死亡 ；二次开胸5 例，其中有2 例是迟发性心包积液；一过性的急性肾功能衰竭3 例；一过性的截瘫2 例；消化道出血、肠梗阻2 例；轻度膈肌功能障碍1 例；有14 例（28%）患者得益于窦部成形得以保留主动脉瓣。所有患者出院前复查主动脉增强CT，人工血管吻合口血流通畅，均康复出院。

3 讨论

主动脉夹层主要的病理特征为血管内膜破裂，血液由内膜破裂口进入血管壁中层，从而动脉壁分离，形成真假两腔，急性Standford A 型主动脉夹层最初的内膜撕裂通常起源于升主动脉，是当前心血管系统疾病中最为危重的急症之一。术后出血难以救治的主要原因考虑为主动脉根部解剖位置特殊，难以明确具体出血部位，同时检查出血部位需重新阻断主动脉，延长体外循环时间，导致术后出血死亡率极高。另外输血已被众多专家认为是心血管疾病术后死亡事件的独立危险因素[5-6]。鉴于急性Standford A 型主动脉夹层的灾难性发病特点，为了降低手术风险，外科医生更倾向于采用简单的方法[7]，或在主动脉上方置换升主动脉，保留冠状动脉同时做根部的成形手术方式[8]。如根部广泛受累，主动脉瓣反流严重，传统的方法往往选择采用Bentall 手术。但Bentall 手术需要终生抗凝治疗，存在较多抗凝并发症，需要到医院检查凝血功能，患者生活质量明显下降。因此越来越多有经验的中心在不断的改进窦部成形的方法以尽量争取这部分患者亦能保留主动脉瓣。本组患者共有14 例（28%）术前超声心动图提示主动脉瓣中-重度反流，经过详细研究患者术前超声心动图及主动脉增强CT 资料，其主动脉瓣反流主要是夹层累及窦部后主动脉瓣交界脱垂造成瓣膜反流，经过交界提吊及外膜内翻缝合的窦部成型保留主动脉瓣均取得良好的效果。因此通过该技术可以大大降低做Bentall 手术的比例，在本组患者有14 例（28%）患者得益于窦部成形得以保留主动脉瓣。

外膜内翻窦部成形这种术式与传统Bentall 手术最大的优势在于保留了自体主动脉瓣，患者不需要终生抗凝治疗，减少了抗凝相关并发症，大大提高了生活质量。而且由于不需要做冠状动脉的吻合口，减少了术中止血时间及术后出血量。结合血液回收方法本组患者术中输悬浮红细胞平均（1.3±2.0）U，其中有30 例（60%）患者无需输血，在血液保护方面效果显著。本组外膜内翻窦部成形患者围术期无死亡率病例，取得了良好的治疗效果。虽然窦部成形有以上诸多好处，但至今尚无有效的循证医学证据对根部重建术式的选择加以规范。学界未就此类患者主动脉根部的最佳处理策略达成共识，在究竟应仅实施简单、快速的升主动脉替换术，还是应争取采用修复更为彻底的根部切除替换术，以及在根部替换术中是否应尽可能保留质地良好的主动脉瓣等问题上仍存在一定争议[9]。保留主动脉瓣的根部成形手术可以保留主动脉瓣功能，避免抗凝并发症，但方式复杂，手术风险大，2014 年欧洲心脏病学会指南指出，瓣膜自身结构正常的急性Standford A 型主动脉夹层相关主动脉瓣关闭不全，可通过窦部成形进行修复[10]。2010 年美国心脏协会指南同样遵循该原则：彻底切除瘤样扩张或受夹层累及的管壁，对于主动脉根部部分受累者可采用交界悬吊修复瓣膜关闭不全，而对于根部广泛受累者可采用Bentall手术或David 手术[11]。David 手术技术上更有挑战性，由于延长心肌缺血及转机时间、出血风险增加、有可能需要再主动脉瓣置换等导致更高的失败风险，该术式一般要求有丰富经验的中心及术者[12-15]。如夹层窦管交界未累及，主动脉瓣无反流或轻度反流，或累及窦部，但主动脉瓣结构正常，无反流或轻度反流，这种情况可采用窦部重建方法。在具体的主动脉窦重建方法上，除经典的“三明治”毡条加固法外，不同中心亦有各自的经验和技巧，包括诸如将毡片衬于主动脉窦内外壁进行加固，以及将涤纶补片衬于夹层内外膜之间形成新的“中膜”等方法[16]。无论采用何种方法，其目标都在于修复破口、闭合假腔、加固管壁并通过悬吊瓣叶交界恢复主动脉瓣正常功能。对于主动脉根部明显扩张、主动脉窦广泛受累甚至内膜严重损毁患者，尤其是合并较明确结缔组织病者，应采用更积极、彻底的根部处理方式[17]。

本组急性主动脉夹层患者围术期无死亡率病例，外膜内翻窦部成形的方法取得了良好的效果，从本中心经验分析，外膜内翻窦部成形的方法主要有以下优势：（1）由于是利用降温的时间行行窦部成型，因此采用此方法一般不增加总的手术时间。（2）做完外膜内翻窦部成形一般需要20～30 min，刚好到第二次灌注停跳液的时间，完成灌注后鼻咽温差不多达到中低温停循环的要求，利于整个手术时间的合理分配。（3）外膜内翻窦部成形的方法要求将主动脉根部充分游离，一般游离主动脉根部至肺动脉圆锥、右冠动脉根部层面，总体操作简单易行，学习曲线短，利于推广。（4）充分游离根部除了方便术后彻底止血亦能减少术后根部血肿压迫冠状动脉的发生。（5）充分利用患者自身的材料（自体血管外膜内翻），不增加患者的费用。（6）外膜内翻连续缝合后窦部形成外膜-内膜-外膜的结构，残端封闭假腔血栓化后更利于窦部远期的朔型。现该术式已成为我中心根部处理的标准术式之一。从术后引流量及近期治疗效果观察，外膜内翻窦部成形在Stanford A型主动脉夹层手术治疗中效果明确，此手术方式适合大多数A 型主动脉夹层的患者。如夹层已累及冠状动脉开口、主动脉瓣重度反流、马凡综合征患者、根部直径＞4.5 cm 可根据具体病变和术者的经验选择David 或Bentall 术式[18]。在技术比较成熟的大血管中心认为这几种术式均可获得良好的短期和中期疗效[19]。合理的选择该手术方式，可取得较满意的疗效。

局限性：本研究是单中心的临床经验，样本数量偏少，未进行随机对照研究，存在回顾性研究固有的样本偏倚，仍需收集长期的随访资料进一步分析其远期疗效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突