心脏乳头状纤维弹力瘤临床特征及手术切除效果的初步分析

周晓辉，段雪晶，刘睿，关强，张昌伟，王跃堂，王立清

心脏乳头状纤维弹力瘤（cardiac papillary fibroelastomas，CPF）是一种罕见的良性心脏肿瘤，是心脏瓣膜最常见的原发性肿瘤[1]。人类对这种肿瘤的认识时间较短。1931 年，Yater[2]首次描述了这一瓣膜肿瘤。而直到1975 年Fishbein 等[3]首次使用“乳头状纤维弹力瘤”这一名词。1979 年，Lichtenstein 等[4]首次报道在行室间隔缺损修补术时偶然发现CPF。1980 年，Flotte 等[5]通过超声心动图诊断这一肿瘤。1998 年，Speights 等[6]首次完成了该肿瘤的细胞遗传学研究。国内文献对CPF 临床特征的报道较少。本文旨在分析国人中CPF 的起源部位，研究CPF 外科手术切除的中远期效果。

1 资料与方法

一般资料：回顾性纳入2002 年1 月至2020 年5 月间在中国医学科学院阜外医院行心脏外科手术并且术后病理检查证实为CPF 的患者33 例，其中男性12 例（36.36%），女性21 例（63.64%），年龄8～74 岁，中位年龄55 岁；全部患者中，10 岁以下者1 例，21～30 岁者3 例，31～40 岁 者4 例，41～50岁者6 例，51～60 岁者8 例，61～70 岁者10 例，71岁以上者1 例。33 例患者中，仅8 例（24.24%）是以原发心脏肿物行外科手术切除、术后证实为CPF，其余25 例是在行其他心脏手术时同期手术切除CPF。这25 例以瓣膜置换术、冠状动脉旁路移植术以及瓣膜置换+冠状动脉旁路移植术为主，其中1例曾行部分型心内膜垫缺损修补术。

外科治疗：本组33 例患者均采用胸部正中切口，在全麻低温体外循环下行手术治疗，所有肿物均完整切除。

术后随访：术后通过电话及本院门诊进行随访，了解有无复发。随访时间选择在术后3～6 个月及术后12 个月，此后不定期随访至少1 次。

统计学方法：本研究采用SPSS 25 统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例（%）表示。

2 结果

33 例患者住院期间及术后随访结果：所有患者术后无早期死亡，均顺利出院。33 例患者中失访3例（9.10%），全部为2006 年以前手术的患者。截止2020 年6 月，其余30 例（90.90%）患者随访1～216个月，平均74.84 个月，中位数59 个月，患者全部存活且无心脏肿瘤复发。

33 例患者CPF 的起源情况：33 例患者共有36处CPF 起源，其中起源于左心系统24 处（66.67%），起源于右心系统12 处（33.33%），各起源部位详细分布见表1。2 例患者有多处起源，其中1 例为室间隔缺损患者，CPF 共同起源于右心室、三尖瓣腱索及正对室间隔缺损的左心室侧壁；另1 例为二尖瓣狭窄、左心室多发占位病变患者，CPF 起源于二尖瓣腱索乳头肌和心尖部肌小梁。33 例患者中，起源于瓣膜的CPF 共有26 处（72.22%），其中以二尖瓣为主（38.46%，10/26），其次为主动脉瓣和三尖瓣（均为26.92%，7/26），再次为肺动脉瓣（7.69%，2/26）。这36 处CPF 起源部位中，有20 处（55.56%）存在明确基础病变（如瓣膜增厚粘连钙化、腱索融合、主动脉瓣下隔膜形成以及室间隔缺损、冠状动脉右心房瘘等），2 例多发CPF 的起源部位均在原基础病变及附近位置。另有1 例患者曾因部分型心内膜垫缺损于外院手术治疗，此次术中证实CPF 起源于既往手术处理过的二尖瓣前叶。

表1 33 例患者36 处心脏乳头状纤维弹力瘤起源部位分布

CPF 大体标本和高倍镜观察结果：大体标本上，CPF 瘤体自身最小直径为绒毛样大小，最大直径在3～30 mm 之间，其中17 例标本直径在10 mm 以上，最大称重2.5 g。仅有2 例（6.06%）标本呈特征性“海葵样”外观[7-8]，高倍镜下可见大量乳头状结构（图1）；其余标本外观以类圆形肿物、表面呈细乳头状或者细绒毛状居多，也有少部分呈现为絮状物、膜片状组织或者不规则形胶冻状。

图1 心脏乳头状纤维弹力瘤的大体标本及高倍镜观察结果

3 讨论

据估计，尸检中心脏原发肿瘤发病率为0.0017%～0.3300%[7]，而通过超声心动图检查估计的发病率为0.019%[8]。综合文献报道，CPF 发病率在心脏原发肿瘤中一般居第2 位或者第3 位，仅次于黏液瘤或者脂肪瘤[7]。而2015 年美国妙佑医疗国际报道CPF 较黏液瘤多见，两者比例为2 ∶1[9]。中国医学科学院阜外医院病理科于2001 年报道，1976年至2000 年间384 例原发心脏良性肿瘤中，瓣膜肿瘤和瘤样病变仅10 例，其中CPF 仅1 例（0.26%，1/384）[10]；2015 年至2019 年间我院心外科行各类单纯的心脏肿物切除手术共计644 例，其中CPF 仅3例（0.47%，3/644），和国外文献报道相差很大。

2001 年，美国克利夫兰医学中心报道CPF 的常见起源部位是主动脉瓣、二尖瓣，而三尖瓣、肺动脉瓣少见[11]。2003 年文献报道95%的CPF 起源于左心系统，77%的CPF 起源于瓣膜表面，其中主动脉瓣占44%，二尖瓣占35%，三尖瓣占15%，肺动脉瓣占8%[12]，而瓣膜以外位置比较少见，其中又以左心室最多见。本研究中共有36 处CPF 起源，其中起源于瓣膜的CPF 有26 处（72.22%），和欧美文献报道基本吻合；起源于左心系统的CPF 有24处（66.67%），低于国外文献报道。而起源于瓣膜的CPF 以二尖瓣为主（38.46%，10/26），其次为主动脉瓣和三尖瓣（均为26.92%，7/26），再次为肺动脉瓣（7.69%，2/26）；起源于瓣膜以外部位的以主动脉瓣下隔膜最多见，共3 处，起源于左心室其他部位和左心房、右心房各2 处，起源于右心室1 处。这些均异于欧美文献报道。

据欧美文献报道，CPF 最常见的临床症状为脑血管病症状。53.0%的CPF 患者表现为短暂性脑缺血发作（TIA）或者脑卒中[7]。据报道，神经系统事件发生率为13.0%～36.0%[9]。亦有文献报道，CPF以血栓栓塞性事件（肺栓塞、TIA、脑血管意外、外周血管栓子）为最常见症状[13]。而本研究中仅有2例（6.06%）以脑缺血发作或者血栓栓塞事件为主要表现，虽然明显低于欧美文献报道，但高于国内一般人群。2013 年全国TIA 流行病学调查发现，国人TIA 加权发病率为23.9/10 万[14]。而2014 年40 岁以上中国成人脑卒中患病率为2.06%[15]。以上三点不同于欧美人群，可能与国人体质特异性有关。

术前诊断CPF 比较困难，往往需要最终病理结果才能确诊。术前诊断主要依靠超声心动图，心脏CT 和心脏MRI 有助于鉴别诊断。据报道，超声心动图能发现1～3 mm 大小的肿物[16]。经胸超声心动图（TTE）是首选检查手段，敏感度为88.9%，特异度为87.8%，发现2 mm 以上CPF 的总准确度为88.4%[11]。经食道超声心动图（TEE）可以提供有关肿瘤的大小、位置、活动度和附着点的最佳信息[16-17]。而对于2 mm 以下的肿瘤，TEE 较TTE 具有更高的敏感度（76.6% vs.61.9%）[18]。近年兴起的三维超声心动图检查能用于CPF 的鉴别诊断[18-19]。由于CPF 体积较小并且附着于运动的心脏瓣膜上，通常心脏CT 和MRI 检查不能发现[20]。而随着技术的进步，多排螺旋CT 有时能用来检测CPF，尤其是病变具有蒂部时更有助于鉴别血栓[21]。在心脏MRI 上，CPF 表现为附着于心脏瓣膜表面或者心内膜表面的肿物，可通过钆对比剂显示出不同的增强效果，同时MRI 也可显示CPF 引起的湍流[18]。

尽管CPF 是良性肿瘤，通常生长缓慢，但可能会在短时间内形成大量血栓叠加，并且可能会引起全身性或者肺动脉栓塞和死亡。因此，所有有症状的CPF 均需完全切除。超过10 mm 或者有活动性的无症状患者也需外科切除。切除时需注意：（1）通常瘤蒂根部和受累及的心内膜全层需全部切除[12]，取自体心包片修复切除范围较大的心房壁和心室壁；侵犯瓣膜的肿瘤也需切除足够范围，遗留的缺损可行瓣膜成形术，若无法成形则行置换术。但也有学者认为外科切除不必达到正常组织边界就能达到预期目的，大部分患者行保留瓣膜的简单剃须样切除就已足够，切除受累及范围广泛的肿瘤时偶然需要行瓣膜置换术[22]；（2）精细操作，避免用镊子直接夹肿瘤，可用汤匙完整取出，以免肿瘤破裂；（3）仔细检查肿瘤外表是否完整、有无破裂，同时探查心腔内有无多发肿瘤、瓣膜有无受累、肿瘤组织有无脱落；（4）取生理盐水反复冲洗干净心腔；（5）心脏复跳后行TEE 检查以进一步确认有无残留。外科切除CPF 术后结果良好，据报道仅有1.6%的复发率[9]。对于无活动度的、无症状CPF 患者需定期临床评估和行超声心动图检查，一旦发现症状进展或者肿瘤具有活动度，需积极外科切除。而对于不适合外科切除的患者，尽管已经发现CPF 表面会形成血栓，但目前无指南评估抗凝或者抗血小板治疗的有效性[23]。有研究发现，接受抗凝或者抗血小板治疗患者的5 年脑血管意外事件发生率较对照组无明显差异[9]。

CPF 病因机制至今未明，大部分病例可能是获得性的。本组总共36 处CPF 起源部位中，20 处存在明确基础病变，2 例多发CPF 的起源部位均在原基础病变及附近位置，考虑是由于长期的心脏基础病变促成CPF 的发生和发展。另有1 例曾行部分型心内膜垫缺损矫治术的患者此次术中证实CPF 起源于既往手术处理过的二尖瓣前叶。这一发现与2002年美国妙佑医疗国际关于医源性CPF 和以往心脏手术或者胸部放射史相关的研究结论相吻合[24]。

本研究的不足之处：样本量不足，需积累更多的病例，以便更好地评估国人CPF 的临床特征。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突