用胫骨横向骨搬运术治疗糖尿病足溃疡的疗效观察

陈寅钦，骆新波，左海梅，江永富

（广州南方医院太和分院，广东 广州 510545）

糖尿病是一种发病率较高的慢性代谢性疾病。该病患者的临床特征主要为血糖水平慢性升高。患者罹患糖尿病后，可导致其眼部、心脏、肾脏、血管及神经等出现慢性损伤或功能障碍。糖尿病足是糖尿病患者的常见并发症。据统计，糖尿病足患者的人数约占糖尿病并发症患者总数的8%。糖尿病足患者的足部易发生不同程度的溃疡，致使其足部的微血管和周围神经出现功能障碍，足部动脉发生硬化闭塞，从而影响其正常活动，病情严重者甚至需要截肢[1]。为此，临床上需为糖尿病足患者提供有效的治疗方案，以防止其病情恶化。胫骨横向骨搬运术是一种微血管再生术。该术式通过缓慢持续的牵张力刺激，促进局部骨骼、软组织和血管的再生及再通，改善组织的微循环，恢复肢体的供血与供氧，进而加快创面愈合。本文对在广州南方医院太和分院接受治疗的60例糖尿病足患者进行研究，旨在分析用胫骨横向骨搬运术对糖尿病足溃疡患者进行治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2017年3月至2020年3月期间广州南方医院太和分院收治的60例糖尿病足溃疡患者作为研究对象。在这60例患者中，有男性患者34例，女性患者26例；其平均年龄为（60.24±2.53）岁；其平均病程为（14.53±1.41）年；其中瓦格纳糖尿病足分级为3级和4级的患者分别有25例及35例。对这60例患者进行CT血管造影检查的结果显示，其足部动脉闭塞，无侧支循环。

1.2 方法

术前，对这60例患者的健康情况及其对手术的耐受性进行评估，定时为其检测血糖，确保其血糖水平处于稳定状态。提取患者溃疡处的分泌物，并对分泌物样本进行细菌培养及药敏试验，根据试验结果使用抗生素对其进行有针对性的抗感染治疗。为改善患者足部动脉的血流情况，可适当对其使用抗凝药物进行治疗。对这60例患者进行胫骨横向骨搬运术的方法为：1）协助患者取仰卧位，对其进行全身麻醉并清理患足的溃疡处。2）在患者患肢胫骨中部的内侧做一个长约10 cm的切口。依次切开其皮肤、浅筋膜及深筋膜，并充分暴露其胫骨骨膜。沿胫骨内侧端分离骨膜，在胫骨前嵴后方确定骨窗位置，骨窗的尺寸为2 cm×8 cm。3）在骨窗内置入2枚长度为2 mm的半螺纹钉，并沿着骨窗界限进行间断打孔，然后使用摆锯搬移骨块。在骨窗近端及远端的胫骨上分别置入1枚长度为3 mm的外固定针，并安装外固定架。4）逐层缝合手术切口。术后，对患者进行常规的抗感染治疗。术后第5 d，对患者进行横向骨搬运操作。每天搬运1 mm，分3～4次完成，连续搬运15 d。然后再进行逆向横向骨搬运，操作过程及搬运时间与之前的操作相同，操作者需严格控制搬运的力度、速度及距离。两次搬运时间共30 d，在此期间，医护人员需定时对切口进行消毒，并密切关注患者的血糖水平、骨窗的复位及愈合情况。

1.3 观察指标

观察这60例患者患肢的恢复情况、踝肱指数、足部皮温及VAS的评分。

1.4 统计学方法

对本次研究的数据均采用统计学软件SPSS 21.0进行处理。计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

术后，对这60例患者进行CT血管造影检查的结果显示，其患肢的侧支循环形成，下肢浅动脉增多、变粗且交织成网。在进行骨搬运期间，钉道口出现轻微渗液、红肿的患者有4例，经针对性用药治疗后，其感染症状消失且未影响治疗进程；发生钉道脂肪液化的患者有2例，但未进行特殊处理，自行结痂。与治疗前相比，这60例患者治疗后其踝肱指数及足部皮温均更高，其VAS的评分更低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 这60例患者的踝肱指数、足部皮温及VAS的评分（±s ）

表1 这60例患者的踝肱指数、足部皮温及VAS的评分（±s ）

时间 例数 踝肱指数 足部皮温（℃） VAS的评分（分）治疗前 60 0.59±0.12 26.74±3.85 4.78±0.57治疗后 60 0.78±0.09 31.41±3.96 1.85±0.18 t值 5.26 5.82 5.58 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

糖尿病可导致患者发生诸多并发症，糖尿病足是其中之一。糖尿病足主要由下肢血管病变及神经病变共同作用所致。糖尿病足患者的足部易发生不同程度的溃疡，且会累及足部的深部组织。该病的治疗难度较大且患者的病情迁延难愈。临床上对糖尿病足患者进行保守治疗的效果并不理想，多数患者存在截趾或截肢的现象，其身心健康及生活质量均受到严重影响。相关的调查研究显示，临床上常见的糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，单纯神经型糖尿病足相对较少[2]。与保守治疗相比，目前临床上更倾向于通过重建下肢血流的方式治疗糖尿病足。该方法对瓦格纳糖尿病足分级为3级和4级患者尤为重要，因为这两个级别患者的病情已经较为严重，药物治疗见效较慢且效果不稳定，易使其错过最佳治疗时机。与普通下肢动脉硬化闭塞累及大、中动脉不同，糖尿病足溃疡患者的下肢动脉病变呈阶段性分布，从而使其更容易累及腓动脉、胫后动脉和胫前动脉等膝下动脉[3]。上述膝下动脉的直径较小，血管难以得到充分扩张，且形成的斑块质地更加坚硬。因膝下动脉的动脉压较小，即使血管得到扩张也容易再次形成血栓造成闭塞，引起足部血管微循环障碍，致使局部组织缺乏营养，最终导致溃疡处久不愈合。目前，临床上重建下肢血供的术式主要包括动脉旁路移植术、经皮腔管成形术联合支架植入术及经皮腔内血管成形术等，但上述术式在糖尿病足溃疡治疗中的应用效果并不理想。20世纪六十年代，Ilizarov教授提出了“牵张组织再生”的生物学理论。该生物学理论认为，生物组织受到缓慢、持续牵伸后可产生一定的张力，该张力可刺激生物组织的活跃生长，利于生物组织再生。根据上述理论，Ilizarov教授进一步设计出一系列的外固定器械，且提出了相应的操作流程，并在临床应用中逐渐进行改良[4]。大量的动物试验及临床研究表明，牵引可促进骨痂及周围软组织生成新的血管，增加功能性毛细血管的数量，使血液流量进行再分布。在此基础上，局部组织的供血得到提高，静脉回流也可得到显著改善。本研究中使用的胫骨横向骨搬运术是一种下肢血流重建术，以Ilizarov教授提出的“张力-应力法则”为基础设计而成。该术式通过对糖尿病足溃疡患者胫骨干部的骨窗施加缓慢、持续的牵引来刺激骨窗周围组织的再生，帮助骨窗及远端微血管网实施重建，改善远端组织缺氧、缺血的现象，进而可从内部解决糖尿病足引起的神经病变和组织缺血性坏死的问题[5]。糖尿病足溃疡的发病机制较为复杂，因此，临床上在对该病患者进行治疗时需与内分泌科、血管外科等科室协同合作，以便对其进行更完善的治疗。需要注意的是，操作者在切开皮肤前需定位进针点，并预装外固定架，以免胫骨开窗后外固定架调整困难。此外，操作者应锐性切开骨膜并将骨膜完整掀起，在胫骨完成开窗后再将骨膜缝合，完整的骨膜可为骨窗提供充足的血供，便于骨骼愈合。在围手术期，医护人员务必要控制好患者的血压水平，以免影响其手术进程及临床疗效。受外固定架的影响，患者术后的日常生活可受到一定的影响。为此，医护人员需对患者进行健康宣教，以提高其对自身病情的重视度及对护理服务的依从性。此外，医护人员还需密切关注患者的心理变化，积极协助其调整术后的心理状态，以帮助其树立起治愈疾病的信心，强化其遵医行为。医护人员告知患者在进行骨搬运期间注意安全，避免摔倒。叮嘱其遵医嘱定期来院复查，以便医生及时了解其恢复情况。术后，操作者使用CT血管造影对患者的患肢进行检查，这可能是因为CT血管造影能够在不对患者造成创伤的情况下清楚的显示其腘动脉、胫后动脉和足背动脉管腔的内径距离及血流量情况，有利于临床医生判定其术后的恢复情况。本次研究的结果证实，用胫骨横向骨搬运术对糖尿病足溃疡患者进行治疗的效果确切，可有效地改善其各项临床症状。