颅骨成形术后颅内出血危险因素分析及手术时机探讨

□ 刘涛LIU Tao 包爱军BAO Ai-jun 邱胜利QIU Sheng-li

Objective To explore the related risk factors of intracranial hemorrhage after cranioplasty and the choice of operation timing. Methods The clinical data of 94 patients with cranioplasty in the Second People's Hospital of Hefei were retrospectively analyzed, and the relationship between preoperative bone window depression, operation time and postoperative intracranial hemorrhage was analyzed by single factor. Results Among the 94 patients, intracranial hemorrhage occurred in 8 cases (8.51%). Univariate analysis showed that preoperative bone window depression was significantly related to postoperative intracranial hemorrhage (p<0.05). Furthermore, the stratified chi-square test showed that the risk of postoperative intracranial hemorrhage in patients with bone window depression before operation was 5.517 times higher than that in patients without bone window depression. Conclusion Cranioplasty when the bone window is flat or slightly depressed can reduce the occurrence of postoperative intracranial hemorrhage and avoid further aggravation of postoperative neurological dysfunction.

因严重颅脑损伤或急性脑卒中等疾患引起的脑疝或严重颅内压增高的部分患者，术中可能需同时去除骨瓣缓解颅内高压，从而导致颅骨缺损。对颅内压恢复正常者需及时行颅骨成形术，以达到脑保护和美容的目的。颅骨成形术也有其相关手术并发症，如感染、颅内出血、脑积水、癫痫等，其中术后颅内出血作为常见手术并发症，很多文献皆有报道，但对于在去骨瓣术后不同时间内进行的颅骨成形术而言，术后颅内出血的发生率及相关危险因素鲜有报道，本文作一探讨。

资料与方法

1.临床资料。选择2011年11月—2020年5月我院收治的94例因各种原因导致颅骨缺损且行颅骨成形术的患者。纳入标准：(1)术前无头皮及颅内感染；(2)颅骨缺损直径大于3cm；(3)术前颅脑CT扫描无明显脑水肿和颅内高压征象。排除标准：(1)术后24～72小时内未行CT扫描；(2)术前和/或术后颅脑CT在我院影像PACS系统(卫宁健康TView v6.1.0版本)无法调取。导致颅骨缺损的原因如下：颅脑损伤63例，自发性颅内出血30例，大面积脑梗死1例。纳入的94例患者中男性63例，女性 31例；年龄范围19～69岁，平均45.5±11.2岁。按照去骨瓣术与颅骨成形术之间的间隔时间分为早期和晚期手术组，其中早期手术组(去骨瓣术后2月内)30例，晚期手术组(去骨瓣术后2月后)64例。术前有骨窗凹陷者20例，无骨窗凹陷者74例。所有病例均采用钛网作为颅骨成形材料。

2.手术方法。消毒铺巾后，取原手术切口，切开头皮，暴露颅骨，在颞肌下层面小心分离颞肌与硬脑膜界面，如术中硬脑膜破损，取自体头皮筋膜或人工硬脑膜修补破损处，充分暴露骨窗后，将修剪合适的钛网或电脑塑形的钛网置于骨窗边缘的颅骨处，一定数量的钛钉固定，且使用缝线将骨窗内硬脑膜悬吊3～5针于钛网上。常规在钛网外放置皮下引流管1根，根据引流量情况于术后24～72小时内拔除。

3.分组情况及观察指标。根据术前颅脑CT判断骨窗有无凹陷，所有患者在颅骨成形术后24～72小时内常规行颅脑CT扫描，明确有无术后颅内出血。按照术后是否发生颅内出血将患者分为出血组和未出血组。观察指标为术前有无骨窗凹陷、不同的手术选择时间等因素下术后颅内出血的发生率，并比较骨窗凹陷与去骨瓣术后时间之间的相关性。

4.统计方法。采用SPSS17.0软件进行统计分析，χ2检验，p<0.05为有统计学差异。

结果

1.术后颅内出血情况。94例患者中颅骨成形术后发生颅内出血8例，发生率为8.51%(8/94)，其中脑内出血5例(见图1)，硬膜外血肿3例。图1 患者，男，54岁，右侧急性硬膜下血肿清除及去骨瓣减压术后64天行颅骨成形术，术前颅脑CT提示骨窗凹陷(左图)，术后1天复查颅脑CT提示颅骨成形处附近脑内出血，量约4ml(右图)。

图1 某患者颅骨成形术前后颅脑CT对比

2.颅骨成形术后颅内出血的单因素分析。术前骨窗凹陷是颅骨成形术后颅内出血的影响因素(p<0.05)；而不同年龄、性别、颅骨缺损面积、术中用时、手术选择时间对术后颅内出血的发生均无统计学差异(均p>0.05)，详见表1。

表1 颅骨成形术后颅内出血的单因素分析[n(%)]

3.术前有无骨窗凹陷与不同手术选择时间的关系。结果表明晚期手术组的骨窗凹陷的发生率(28.13%)明显高于早期手术组(6.59%), 去骨瓣术后不同时间其骨窗凹陷的发生率有统计学差异(p<0.05)。见表2。

表2 不同手术选择时间骨窗凹陷的比较

4.术前有无骨窗凹陷与术后颅内出血的分层分析。上述术前有无骨窗凹陷与手术选择时间有相关性，不能排除手术选择时间为混杂因素，因此进一步采用分层卡方检验(Cochran-Mantel-Haenszel，CMH检验)。OR值同质性检验(Test of Homogeneity of Odds Ratio)结果提示层间的OR值具有同质性(p>0.05)，因此在控制了手术选择时间分层因素的影响后，术前有骨窗凹陷对于术后颅内出血的发生是一个危险因素，其合并OR=5.517，95% CI为1.256-24.239，p=0.033。术前有骨窗凹陷患者术后颅内出血的风险是术前无骨窗凹陷者的5.517倍。见表3。

表3 术前有无骨窗凹陷与术后颅内出血的分层分析

讨论

对于因各种疾患导致的颅骨缺损患者而言，颅骨成形术不仅可恢复颅骨结构的完整性，达到美容目的，且可纠正异常的脑脊液动力学，改善脑血流量及脑血管的调节功能，增加脑灌注，目前通过经颅多普勒、CT及磁共振灌注等多种技术均证实这种脑血流量改善的变化，从而使患者的认知、记忆及运动等神经功能得到进一步改善。

虽然颅骨成形手术复杂程度较低，但术后并发症发生率却明显高于其他类型的颅脑手术，Kato A等报道其发生率为10%～40%，包括感染、颅内出血、脑积水、癫痫等，且颅骨成形术被认为是术后颅内出血发生率最高的手术之一。

本研究结果显示不同年龄、性别、手术选择时间、颅骨缺损面积、术中用时对颅骨成形术后颅内出血的发生均无统计学差异(p>0.05)，但术前有无骨窗凹陷与术后颅内出血的发生显著相关(p<0.05)。Kato A等认为骨窗凹陷者因长期颅骨缺损状态下自动调节功能障碍，在颅骨成形术后易引起再灌注损伤而发生术后脑水肿及脑内出血。骨窗明显凹陷者，术中皮瓣剥离困难，脑组织牵拉严重，且易损伤脑组织及撕裂桥静脉导致颅内出血，加之骨窗凹陷处的脑组织因长时间受压萎缩，脑组织难以复张，易导致渗血的进一步潴留。辛振学等研究发现骨窗重度凹陷组术后颅内出血的发生率明显高于轻度及中度凹陷组，其发生率分别为36.6%、4.4%及7.0%，指出此与骨窗的凹陷程度相关，因骨窗凹陷明显，硬膜外腔闭合困难，术区容易渗血并形成硬膜外出血。

Lee JM等研究结果显示颅骨成形术后并发症发生率为33.3%，与手术选择时间无关(p=0.632)，但术后有并发症组与无并发症组的骨窗凹陷状况有显著统计学差异(p<0.001)，且特别指出：在众多因素中，只有骨窗凹陷与术后颅内出血的发生相关[1]，与本研究结论基本一致。因不能排除手术时间的选择是否为混杂因素，所以进一步采用分层卡方检验，结果表明在控制了手术选择时间分层因素的影响后，术前有骨窗凹陷对于术后颅内出血的发生仍是一个危险因素，其风险是术前无骨窗凹陷者的5.517倍。

同时本研究结果显示去骨瓣术后2月后的骨窗凹陷的发生率(28.13%)明显高于2月内(6.67%), 去骨瓣术后不同时间其骨窗凹陷的发生有统计学差异(p<0.05)。有作者通过观察去骨瓣减压术后不同时间颅骨缺损处的脑萎缩情况(骨窗的最大平面处皮层至中线的距离越近代表脑萎缩越重，是骨窗凹陷程度的另一种描述)，结果表明早期脑萎缩程度小于晚期，且差异有统计学意义，而且随着去骨瓣术后时间的进展其脑组织所受影响程度越大[2]。部分去骨瓣减压术患者4周后即可开始出现骨窗凹陷，且随时间进展有逐渐加重的趋势[2-3]。

目前颅骨成形的手术时机仍有争议[4-5]。传统观点一般认为颅骨成形术宜在去骨瓣术后3月以上进行，而目前多建议如无手术禁忌症，在脑水肿消退及无感染的情况下尽早手术[6-7]，且较多研究表明早期手术在增加脑灌注及脑血流量、改善术后神经功能、降低术后并发症等方面较晚期手术而言具有一定优势[8-10]。

众所周知，颅骨成形术后颅内出血可进一步加重脑组织损伤，严重者可导致死亡，所以争取早期手术的同时应减少或避免术后颅内出血的发生。本研究结果表明，术前骨窗凹陷是术后颅内出血的影响因素，且随着时间的进展，其骨窗凹陷的发生率进一步增加及凹陷程度进一步加重，增加了手术的难度以及术后颅内出血的发生率。国内辛振学等研究表明骨窗重度凹陷组术后并发颅内出血的比例明显高于轻中度凹陷组，但因骨窗开始凹陷的时间并不稳定，建议依据骨窗的凹陷程度来决定颅骨成形术的时机，可避免因骨窗凹陷时间的不确定性所带来的不良影响。葛宇曦等认为骨窗平坦时手术较为适合，且指出骨窗凹陷时可能已错过了神经功能恢复的最佳时期[11]。Lee JM等研究发现颅骨成形术后并发症，特别是术后颅内出血与骨窗凹陷程度密切相关，认为以术前骨窗凹陷程度来决定何时进行颅骨成形术比以去骨瓣术后具体时间来决定更有参考价值[1]。另有作者建议只要患者病情许可，骨窗轻度凹陷而便于颅骨材料回纳时即可考虑手术。

综上所述，我们认为如患者脑水肿消退，颅内压恢复正常，一般情况稳定，建议早期行颅骨成形术，但具体手术时机不应盲目的以去骨瓣术后时间作为唯一参考因素，而将术前有无骨窗凹陷以及凹陷程度作为手术时机的选择依据则更有指导意义，特别是在骨窗平坦或轻度凹陷时手术较为合适，这对减少术后颅内出血是有利的，可避免进一步加重神经功能障碍。