活血通络丸联合前列地尔注射液治疗糖尿病下肢血管缺血性病变50例*

刘 辉，原焕勇，索芳芳，李晓华

(安阳市脉管炎医院，河南 安阳 455000)

糖尿病血管病变是糖尿病的并发症之一，尤其以下肢为多见，是除心脑血管、肾血管、视网膜血管病变之外的肢体大、中、小动脉粥样硬化和微血管病变。糖尿病血管病变常伴有周围神经病变，导致患者肢体动脉血管血流动力学改变，造成肢体缺血、缺氧，引起肢体疼痛、发凉、麻木及间歇性跛行等症状，使患者丧失正常活动能力，严重影响患者日常生活，甚至发展为坏疽[1]。研究[2]表明：糖尿病血管病变与糖尿病血脂水平异常、脂质代谢紊乱、血流动力学改变，以及持续高血糖密切相关。血脂水平异常、脂质代谢紊乱造成患者下肢动脉血流动力学改变，而持续高血糖不仅加重脂质代谢紊乱及血脂水平异常，还造成血管内皮的损伤，引发下肢血管病变。前列地尔注射液是临床治疗糖尿病血管病变的常用药物，具有改善血流动力学、调节血脂等多重作用。前列地尔注射液可通过多个环节来治疗糖尿病下肢血管病变，是临床治疗糖尿病血管病变有效药物；然而，单纯采用前列地尔注射液治疗效果并不理想。为提高临床治疗效果，2017年3月—2017年9月，笔者采用活血通络丸联合前列地尔注射液治疗糖尿病下肢血管缺血性病变50例，总结报道如下。

1 一般资料

选取安阳市脉管炎医院接诊的糖尿病下肢血管缺血性病变患者100例，采用掷币法分为两组。治疗组50例，男24例，女26例；年龄40～57岁，平均(48.56±2.68)岁；病程3～7年，平均(5.13±0.70)年。对照组50例，男27例；女23例；年龄41～55岁，平均(48.72±2.55)岁；病程2～9年，平均(4.94±0.88)年。两组患者一般资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《中国糖尿病足防治指南(2019版)》[4]标准。多有高血脂、高血压、糖尿病病史，多发生于40岁以上中老年人，下肢动脉慢性缺血性改变，皮肤发凉、疼痛，动脉搏动减弱或消失，踝/肱动脉压力比值≤0.9，肢体、肢端破溃。

2.2 中医诊断标准

按照《中医外科常见病诊疗指南》[3]制定。消渴病史，下肢一侧或双侧存在冷痛，小腿酸麻胀痛行走时加重、休息时减轻，间歇性跛行，趺阳脉减弱，肢端皮肤发凉，下肢局部皮肤青紫、黯红，皮肤干燥。

2.3 中医辨证标准

按照《中医外科常见病诊疗指南》[3]中脱疽之气虚血瘀证。症见：下肢疼痛，麻木，乏力，间歇性跛行，皮肤干燥发凉，皮色黯红，舌暗红、有瘀斑，苔白，脉细涩。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合糖尿病下肢血管缺血性病变中西医诊断标准及中医辨证标准者；②经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

3.2 排除病例标准

①糖尿病合并其他严重并发症者；②其他原因引起的下肢血管缺血性病变者；③对本研究所用药物存在禁忌证者。

4 治疗方法

两组患者均接受降压、降糖、糖尿病宣教、活动锻炼等基础治疗。对照组给予前列地尔注射液(由哈药集团生物工程有限公司生产，产品批号16011481，1 mL∶5 μg)，5 μg加入10 mL生理盐水中，直接入壶缓慢静脉滴注，1次/d。治疗组在对照组治疗基础上给予活血通络丸(院内制剂，豫药制字Z20120739，7.5 g/袋)治疗，药物组成：黄芪20 g，守宫6 g，鳖甲10 g，水蛭6 g，牛膝10 g，地龙9 g，蜈蚣6 g，三七9 g，延胡索10 g,钩藤12 g,天麻15 g,牡蛎20 g。1袋/次，2次/d，口服。

两组均持续治疗8周后判定疗效。

5 观测指标与方法

(1)中医证候积分根据气虚血瘀证之下肢疼痛，麻木，乏力，间歇性跛行，皮肤干燥发凉、皮色黯红，舌暗红、有瘀斑等证候，按照严重程度分为0～10分，0分为消失，>0～3分为轻度，>3～<6分为中度，6～10分为重度。得分越高提示证候越严重。(2)两组均于治疗前后各检测1次血流动力学(包括全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数)水平、血脂[甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]指标和踝臂血压指数(ABI)变化。(3)通过彩色多普勒超声观察治疗前后下肢动脉(腘动脉、胫前动脉及足背动脉)内膜增厚程度，动脉硬化程度、斑块、狭窄及血流充盈情况，对比积分变化。①动脉内膜厚度：不厚(<1 mm)为0分, 轻度增厚(1～1.2 mm)为1分, 中重度增厚(>1.2 mm)为2分。②动脉硬化程度：正常为0分，轻度硬化(内膜不厚但回声强，无斑块)为1分，中重度硬化(轻度伴有斑块或狭窄)为2分。③斑块：正常(未发现)为0分，单发为1分，多发为2分，弥漫为3分。④狭窄：0～<30%为0分, 轻度狭窄(狭窄30%～<50%)为1分，中重度狭窄(狭窄50%～<75%)为2分，闭塞(狭窄75%～100%)为3分。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组治疗前后中医证候积分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的中医证候积分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组中医证候积分下降更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 两组糖尿病下肢血管缺血性病变患者治疗前后中医证候积分对比 分，

7.2 两组治疗前后血脂及血流动力学指标对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的TG、LDL-C、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；ABI升高，差异有统计学意义(P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组TG、LDL-C、全血低切黏度、血浆黏度、红细胞聚集指数和ABI变化优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组糖尿病下肢血管缺血性病变患者治疗前后血脂及血流动力学指标对比

7.3 两组治疗前后下肢血管彩色多普勒超声积分对比

与同组治疗前对比，两组治疗后的下肢血管彩色多普勒超声积分均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。与对照组治疗后对比，治疗组下肢血管彩色多普勒超声积分下降更明显，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组糖尿病下肢血管缺血性病变患者治疗前后下肢血管彩色多普勒超声积分对比 分，

8 讨 论

糖尿病血管病变以下肢动脉血管多见。国内学者研究发现，糖尿病血管病变与糖尿病的高TG、高血糖、脂质代谢紊乱及血管内皮损伤状态密切相关[5]。受糖尿病高血糖、高血脂、脂质代谢紊乱、血管内皮损伤及血流动力学改变的影响，患者血管内糖原沉积、脂肪堆积，血液黏稠度逐渐增高，血小板黏附性及聚集性增加，血液呈高凝状态；加之血管内皮损伤及血流动力学改变使斑块形成，动脉血管逐渐变窄甚至闭塞，导致局部缺血、缺氧，临床表现为肢体麻木、疼痛、发凉、怕冷、间歇性跛行等，肢体逐渐对痛觉、温觉刺激不敏感，对震颤感觉及触觉减弱，甚至发生坏疽，使患者丧失活动能力[6]。前列地尔注射液是临床常用的心血管药物，其主要成分为前列腺素E1，能够通过增加血管平滑肌细胞内环腺苷酸含量，扩张血管，降低外周阻力；通过抑制血小板活化，改善红细胞变形能力，阻碍血小板的聚集性和黏附性，降低血液黏稠度；通过激活脂蛋白酶加速TG的水解，降低血脂水平，减少脂肪堆积，缓解血液高凝状态，改善血液微循环[7]。但是，单独使用前列地尔注射液的疗效较为局限，为提高临床治疗效果，临床常将其与活血化瘀类中药联合运用。本研究在前列地尔注射液治疗糖尿病下肢血管病变的基础上联用活血通络丸，希望借助中医药独特优势，提高临床疗效。

糖尿病属中医学“消渴”范畴，糖尿病下肢血管缺血性病变属中医学“脉痹”“麻木”“坏疽”等范畴。中医学认为：消渴基本病机为阴虚燥热，消渴日久，迁延不愈则阴损及阳、阳损及阴，致阴阳俱损、气阴两虚。气虚则无力推动血液运行而致瘀血内阻，瘀血流注于下肢血管日久则瘀阻脉络，而致下肢血管缺血性病变。瘀血贯穿疾病发生、发展始末，故治宜益气活血、通络止痛。活血通络丸是安阳市脉管炎医院基于多年的临床治疗经验，结合疾病的病因病机研制而成，方中以黄芪为君，益气固表，推动血液运行；守宫、鳖甲 水蛭、牛膝、地龙、蜈蚣为臣，破血祛瘀，通络止痛；佐以三七既活血又止血以防化瘀太过而致出血，天麻、钩藤、延胡索、牡蛎合用以活血止痛、消癥通络。诸药合用，共奏益气活血、通络止痛之效。

本研究结果显示，治疗后治疗组中医证候积分、血脂水平、血流动力学指标和下肢动脉血管彩色多普勒超声积分均低于对照组(P<0.05或P<0.01)，ABI高于对照组(P<0.05)，表明活血通络丸联合前列地尔注射液能够有效改善糖尿病下肢血管缺血性病变患者血流动力学状态，调节血脂水平，减轻下肢动脉血管狭窄、斑块及硬化程度等情况，从而缓解患者下肢麻木、疼痛及间歇性跛行等症状。

现代药理学研究表明：活血通络丸中牛膝能够降低急性瘀血模型大鼠的全血黏度、血浆黏度，改善抗血小板聚集和血液循环，减轻糖尿病下肢血管缺血性病变程度[8]。三七能够阻碍血小板黏附、聚集，促进纤维蛋白酶的活性，降低血液黏度，促进血栓溶解，改善血流动力学；同时还能影响血脂代谢，降低血脂水平，减轻脂肪堆积，抗动脉粥样硬化，促进血液运行，改善糖尿病下肢血管缺血性病变[9]。