颅内静脉窦血栓形成致双眼视盘水肿1例

唐雪珊，赵海金，陆华文，赵夏海，李沂钢，张琼芳

(梧州市工人医院眼科，广西壮族自治区 梧州 543000)

1 临床资料

患者女，40岁。因“双眼视力下降10余天”于2019年7月19日来诊并入住我科。患者10余天前无明显诱因下出现双眼视力下降，伴眼球转动痛、伴头痛、四肢乏力，偶有恶心、呕吐，无四肢麻木、大小便失禁等。曾于外院神经内科就诊，行头颅CT及MRI、MRA未见明显异常，诊断为“紧张性头痛”，予疏通循环、营养神经等对症治疗后，症状未见明显好转来诊。既往史：近6年来反复出现双眼一过性视力下降，每年7-8月发作，几分钟后可自行缓解，未予重视及治疗。

入院查体：神志清楚，生命体征平稳。视力：右眼0.15，矫正0.3；左眼0.2，矫正0.3。眼压：右眼15 mmHg，左眼13 mmHg。双眼瞳孔4×4mm，对光反射迟钝，眼底检查：双眼视网膜平伏，视盘高度充血水肿，边界模糊，隆起＞3D，视盘旁线状出血，静脉迂曲扩张，黄斑水肿，黄斑区可见视网膜皱褶及星芒状渗出(图1a、图1b)。余眼部查体未见明显异常。

图1 a，右眼 图1b，左眼

完善相关检查：FFA：双眼视盘浅层毛细血管扩张，弥漫组织着染，黄斑区未见荧光素渗漏(图2a，图2b)。OCT：双眼视盘高度水肿，黄斑下积液。闪光VEP：双眼P2波峰时延迟，振幅在正常范围内。血常规：血小板595×109/L↑；血流变：血粘度升高；余肝肾功能、风湿免疫、梅毒、脑脊液生化+常规等未见明显异常。腰椎穿刺提示：脑脊液压力高，脑压300mmH2O。脑脊液+血清：APQ4抗体、MOG抗体及寡克隆蛋白抗体(-)。头颅增强MRI+MRA+MRV：(1)左侧乙状窦、两侧横窦及上矢状窦显影欠佳，并管腔狭窄、显影中断，静脉窦走行区明显强化，脑表面静脉稍增多、增粗：静脉窦炎并血栓形成；(2)脑MRA未见异常(图3) 。

图2 a，右眼 图2b，左眼

考虑双眼视盘水肿为颅内静脉窦血栓形成导致的颅内高压引起。转我院神经内科进一步完善相关检查：血浆蛋白C活性：90%(参考值60%-140%)，抗凝血酶III：129%↑(参考值83%-128%)；蛋白S 活性：0.20%↓(参考值63.5%-149%)，其母亲蛋白S活性45.7%，其大儿子蛋白S活性63.5%，其小儿子蛋白S活性42%。蛋白C、蛋白S、抗凝血酶为天然的抗凝蛋白，缺陷极易导致血栓形成。予甘露醇降颅压、低分子肝素钙抗凝、抗血小板、调脂等治疗后，症状明显好转，视力明显恢复，双眼视盘水肿较前消退。

门诊复查提示血小板异常增高，维持在700-800×109/L，后又于我院血液内科住院治疗，骨髓穿刺活检结果：骨髓增殖性疾病，倾向于原发性血小板增多症，伴骨髓纤维化，请结合临床其他相关检查。进一步完善相关基因检测：未检测到JAK2基因12号外显子及CALR基因9号外显子突变；JAK2基因V617F突变型：阴性。MPL基因：W515L突变型：阴性；W515K突变型：阳性。基因结果及骨髓穿刺结果支持原发性骨髓纤维化诊断。

该病例诊断：(1)颅内静脉窦血栓形成；(2)遗传性蛋白S缺陷症；(3)原发性骨髓纤维化；(4)双眼视盘水肿。予低分子肝素钙及华法林等抗凝、降血小板、改善循环等治疗后，症状好转。门诊随诊1年余，双眼矫正视力恢复到1.0，眼压正常，视盘水肿基本消退。

2 讨论

颅内静脉窦血栓(cranial venous sinus thrombosis，CVST)是一组多种病因所致的脑静脉系统疾病，是引起静脉回流障碍和脑脊液吸收障碍的主要原因。病因或危险因素可区分为感染性和非感染性，前者常继发于头面部或其他部位化脓性感染或非特异性炎症；后者则多与高凝状态、血液瘀滞、血管壁损伤以及各种颅内压过低等有关，部分原因不明。本病主要的临床表现有晕厥、头痛、偏瘫、视盘水肿及不同程度的意识障碍等[1]。视盘水肿是眼部最常见的症状，本病引起眼部症状的主要原因是由于静脉回流受阻，颅内压增高[2]。数字减影血管造影(DSA) 是诊断的金标准，能清楚显示颅内静脉窦闭塞的程度、部位及形态，并能测定静脉窦显影时间，但DSA 有创伤性，且费用较高，一般仅在MRI /MRV检查不能确诊时应用。在大多数情况下，MRI/MRV已可对CVST进行准确诊断，被认为是诊断和随访CVST的最佳手段[3]。

遗传蛋白S(protein S，PS)是一种相对分子质量为71x103的维生素k依赖性蛋白，它和蛋白C一样，在生理抗凝血的调节过程中起着非常重要的作用[4]。活化的蛋白C和游离的蛋白S协同灭活凝血因子Ⅴa和凝血因子Ⅷa[5]。PS缺陷症是一种常染色体显性遗传性疾病，该病患者有反复静脉血栓形成的危险性。本病例患者PS活性降低，其母亲及小儿子的PS活性也降低，表明有家族遗传倾向。该患者由于遗传蛋白S缺陷，使凝血功能异常，导致血液高凝状态，而使颅内静脉窦血栓形成。使用了低分子肝素钙、华法林等抗凝治疗后，症状改善明显。

原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)是由异常造血干细胞的克隆性增殖，导致进行性骨髓纤维化的一种骨髓增殖性肿瘤(myeloproliferative neoplasms，MPN)。PMF主要临床表现包括进行性血细胞减少、髓外造血导致脾肿大、全身症状(如疲劳，盗汗，发热)、恶液质、骨痛、脾梗塞、瘙痒、血栓形成和出血等[6]。PMF通常与JAK2V617F、CALR、或MPL基因突变密切相关，故拟诊为PMF的患者应进行以上3种基因突变的检查[7]。本病例查基因MPL基因W515K突变型为阳性，基因结果及骨髓穿刺结果支持原发性骨髓纤维化诊断。原发性骨髓纤维化易导致血栓形成[8]，故这也是本病例颅内静脉血栓形成的原因之一。

本例患者以头痛，伴视力下降、眼球转动痛首诊于外院神经内科，因行头颅CT、MRI、MRA检查未见明显异常而误诊为紧张性头痛，未曾行MRV或DWI等检查进一步明确诊断。在临床工作中，由于CVST 相对少见，容易误诊及漏诊。该病误诊率高，许多临床医生较容易忽略血管性问题，多数患者CT及MRI检查结果正常，排除了占位、脑梗等问题后，便不再继续往下查找病因，而导致误诊、漏诊的发生。如果眼科医师熟悉本病的临床特点，可减少漏诊或误诊机会。本病例比较复杂，遗传蛋白S缺陷、骨髓纤维化等多种因素作用，导致了颅内静脉窦血栓形成，使颅内静脉受阻、颅内压力增高，从而导致了双眼视盘水肿的发生。需联合多学科一起，才能明确诊断和治疗。

综上所述，导致双眼视盘水肿的原因很多。当患者以双眼视盘水肿为表现入院时，我们需完善相关检查，排除视神经炎、视神经脊髓炎、肿瘤压迫、良性高颅压综合征、颅内静脉窦血栓形成等一系列疾病，开拓思路，抽丝剥茧，考虑各个方面，联合多学科治疗，避免误诊及漏诊，为患者提供更好更准确的治疗方案。