妊娠禁忌中药在我院妇科门诊的应用分析

吴招娣，赖平，袁鑫，区炳雄，林华，王颖彦

(广州中医药大学附属第二医院，广东 广州 510000)

0 引言

二十世纪五六十年代，治疗妊娠呕吐的药物“反应停”在全世界广泛使用，导致大量肢体畸形的“海豹儿”诞生，这一事件引起了人们对药物致畸和妊娠期用药安全问题的高度重视。研究表明，妊娠期妇女的生理、生化功能与一般人相比有着明显的差异，此外，有些药物能够透过胎盘屏障进入胎儿，有些还可以经乳汁排泌进入乳儿，这些药物的使用对胎儿、婴幼儿均具有潜在的风险。女性在妊娠期、哺乳期这段时间内或多或少会使用到药物，然而临床上对妊娠哺乳期间使用药物的研究很少[1]。在我国，妊娠期患者使用中药的比例远高于西药[2,3]，因此，本文以中药饮片为切入点，对妊娠期禁忌药物做一个总结。关于妊娠禁忌中药的古籍文献记载杂乱繁多，互有出入，我们将2020年新版药典中收载的95种妊娠禁忌中药进行了梳理，并对我院2020年6月至12月期间的妇科门诊病历数据进行了分析，分析发现，在近10万的病历中，有36.4%使用了中药饮片，其中有59.9%使用了妊娠禁忌中药，由此可知，妊娠禁忌中药在妇科中的应用是非常广泛的，有必要对妊娠禁忌中药尤其是高频使用的禁忌中药进行总结，提高用药警惕性，以防不良事件的发生。

1 妊娠期用药特点与原则

我国古代对妊娠期用药的特殊性与风险性就已经有了认识，如，东汉时期的《神农本草经》、东晋至隋朝期间的《产经》、宋代的《妇人大全良方》、明代的《妊娠禁忌歌》等古籍中均提到了多种妊娠期的禁忌中药[4]，这些记载均是古代医者根据行医经验做出的总结。近现代研究发现，药物的吸收、分布、代谢、排泄在妊娠期均有一定的变化，例如，胃酸分泌减少，胃肠活动减弱以及胃排空时间延长将使口服药物吸收延缓，达峰时间延长且峰值常偏低；孕妇体重增长，体液总量增加使得妊娠期药物分布容积明显增加，因而孕妇的血药浓度偏低；妊娠期肾血流量增加，肾小球滤过率增加，多数药物的消除速度加快。由此可见，必要时，妊娠期需根据具体情况制定个体化给药方案。

此外，妊娠期间母体服用的药物可通过影响母体内分泌、代谢等间接影响胚胎、胎儿，也可通过胎盘药物转运进入到胎儿体内直接影响胎儿。药物对妊娠期不同时段胎儿的影响可分为以下几个：(1)着床前期(受精后2周内)：此期药物的损害常导致极早流产，若服用药物后未发生流产，胚胎将正常发育，不会因此产生后遗问题；(2)妊娠3至12周：这是药物致畸最敏感的时期，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化迅速发育、不断形成的过程，药物损害可影响器官形成，导致畸形，药物毒性作用出现越早，发生畸形越严重，这段时期的用药需要特别谨慎；(3)妊娠12周至分娩：胎儿各器官已分化完成，药物致畸作用明显减弱，但对于尚未分化完成的器官，如牙齿、生殖系统等，某些药物可能导致发育迟缓或器官功能缺陷，此外，由于胎儿神经系统处于持续分化发育的状态，药物可在整个妊娠过程中对其产生影响。

鉴于药物可能对胎儿产生影响，妊娠期用药除需要个体化给药外还有以下几点原则：(1)使用疗效确切的老药，单药有效时避免联合用药，小剂量有效时不用大剂量，可用可不用的药物则不使用；(2)应根据妊娠周期制定给药方案，妊娠12周内尽量不用药，如确有需要，应选择无潜在风险的药物；(3)应遵循“衰其大半而止”的原则，根据疗效及时停药。

2 妊娠期禁忌中药的总结

调查显示，我国妊娠期患者选用中药或中成药的比例远远高于选用西药的比例，妊娠期妇女对中药或中成药的关注度也显著高于西药[5]。中药饮片、配方颗粒以及中成药在我国妊娠人群中使用广泛，这些中药制剂的应用是否安全呢？关于中药妊娠禁忌的古籍文献众多，然而这些记载内容不统一，互有出入，且随着研究的深入，一些古籍记载的妊娠禁忌药经临床实践表明是可以使用的。例如，《本草纲目》中记载半夏有毒，有动胎之弊，因而将其列为妊娠禁忌药，现代研究表明半夏确实有妊娠期毒性，但通过配伍减毒后可以很好地应用于妊娠期[6]，我国药典也未将其列为妊娠禁忌药。

中国药典是我国法定的药品准则，药典委员会结合最新的研究成果每五年修订一次中国药典，我们查阅最新的2020版药典发现，天仙藤、马兜铃和穿山甲三个品种的中药饮片已被删除，收载的妊娠期禁忌中药共有95种，其中禁用药有34种，大部分为毒性中药；忌用药有天山雪莲和大皂角；慎用药有59种，大部分为药性强的植物药。本文按药物作用类别将我国药典中的妊娠禁忌药以表格形式列出，如(表1～表3)。

表1 妊娠期禁用中药

表3 妊娠期慎用中药

3 妇科门诊病例数据分析

选取了近半年的(2020年6月1日至2020年12月1日)的妇科门诊病例共94928份，其中使用了中药饮片的有34517份。在这些使用了中药饮片的病例中，有20683份使用到了妊娠禁忌中药饮片，占全部中药饮片病例的59.92%。下面从年龄分布、妊娠禁用中药使用情况、妊娠慎用中药使用情况三个方面进行分析。

(1)年龄分布情况

从年龄分布来看(表4)，使用中药饮片的患者年龄集中在20～40岁，占总人数的68.64%，这正是女性的最佳生育年龄区间，由此可见，中药饮片在妇科中的应用情况值得分析与关注。

表4 使用中药饮片的患者年龄分布情况

(2)妊娠禁用中药的使用情况

使用了妊娠禁用中药的共有2593例，涉及的药物有6种，分别为三棱、莪术、土鳖虫、全蝎、水蛭和蜈蚣，其中三棱、莪术是使用最多的，每种药物的使用情况如表5所示。

表5 妊娠禁用中药的使用病例数统计

(3)妊娠慎用中药的使用情况

妊娠慎用中药的使用情况如表6所示，按药物功效主治分为12类，共34种，其中活血化瘀药是使用最多的，占妊娠禁忌中药使用总病例数的49.62%，其次是理气药和清热药，占比分别为25.19%和23.97%，此外，解表药、止血药和利水渗湿药的使用占比均在10%以上(表6、图7)。使用最多的10种妊娠慎用中药分别为牛膝、牡丹皮、枳壳、益母草、桂枝、薏苡仁、桃仁、红花、三七、川牛膝，它们的使用例数与占比情况如表7所示。

表6 各类妊娠慎用中药使用情况统计

表7 使用最多的10种妊娠慎用中药统计

4 讨论

分析我院近半年的妇科门诊数据可知，妊娠禁忌药物在妇科中的应用是非常广泛的，占中药饮片使用总病例数的近60%，妇科门诊患者的年龄集中在20～40岁这一生育年龄阶段。这些数据提示我们，中药在妇科中的应用尤其需要引起注意，若育龄患者不在妊娠阶段，使用到了妊娠禁忌中药，一定要做好患者用药教育，告知患者药物中含有妊娠禁忌中药，一旦怀孕需暂停服用，并来医院检查看是否需要调整用药。《素问·六元正纪大论》中提出“有故无损”理论，也就是说，若病情需要，即使患者处于妊娠阶段也是可以使用妊娠禁忌药物的，因为“妊娠病积聚邪实，如非峻烈之品不足以去其邪，非邪去不足以安其胎者，虽用之也无妨母体胎儿”[7]，但同时也强调了“衰其大半而止”，即疾病好转了便不要停用药物，这是妊娠期用药的重要原则之一。

表2 妊娠期忌用中药

图1 年龄分布情况

图2 妊娠慎用中药使用情况

妊娠期的用药不仅涉及孕妇本身的安全，同时关系着胎儿的生长发育安全。美国食品药品管理局(FDA)将药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估后，把药物风险等级分为了A、B、C、D、X五个级别，为西药在妊娠期的应用提供了较为清晰的指导。然而在中药方面，还没有关于其风险分级的指导文件，有同行提出，应该参考美国FDA，根据中药对胎儿的致畸情况，建立具有我国特色的中药妊娠期用药分级制度[3,8]。鉴于中药饮片在我国妊娠期群体广泛使用的实际情况，我们认为，对妊娠禁忌中药种类进行梳理是很有必要的。尽管许多中药的安全性还需要更多的基础研究与临床实践来验证[9]，但目前来说，医生严格遵循中国药典对妊娠禁忌药的判定，严格规范用药，联合药师做好患者用药教育，是降低中药妊娠用药风险的有效举措。