经伤椎椎弓根螺钉置入和跨伤椎椎弓根螺钉置入治疗胸腰椎骨折疗效的Meta分析

袁文，赵志刚

(1.江汉大学医学院，湖北 武汉 430000；2.武汉市第四医院，湖北 武汉 430000)

0 引言

胸腰段脊柱骨折是脊柱损伤中最为常见的损伤类型，其发生率约占脊柱损伤的90%[1]。近年来随着坠落伤、车祸等事故不断增加，胸腰椎骨折的发病率有逐年升高趋势。胸腰骨折多发于T11-L2 水平，主要与此节段突然失去肋骨的支撑作用，脊椎屈伸活动范围增大有关[2]，目前常用的治疗方法包括保守治疗和手术治疗，原则上保守治疗仅限于稳定型的胸腰椎骨折。手术治疗可以早期恢复脊柱生理曲度，降低畸形率，提早下床避免卧床相关并发症，因而临床上多首选手术治疗。后入路4钉2棒跨伤椎螺钉内固术定是目前治疗胸腰椎骨折最常用的手术方法，但存在椎体高度丢失，晚期椎体后凸畸形等相关风险。对此部分学者提出“三平面”理念，即在骨折伤椎也植入椎弓根螺钉，从而增强内固定稳定性[3]，目前，已有部分文献证明经伤椎内固定术式可行，且与跨伤椎手术相比远期的并发症出现率低。但各个研究之间孤立分散，各研究结果不完全一致。因此，本研究检索最近十余年发表的相关研究文献，应用Meta分析的方法系统评价经伤椎和跨伤椎手术治疗胸腰椎的效果，为临床提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准以及排除标准

1.1.1 纳入标准

①前瞻性随机临床对照试验(RCT)；②胸腰椎新鲜骨折患者；③随机分组且试验组和对照组为经伤椎螺钉置入组及跨伤椎螺钉置入组；④中文或英文文献；⑤有术后随访，且术后随访时间≥6个月

1.1.2 排除标准

①非随机对照试验；②重复发表的文章；③严重骨质疏松或脊柱肿瘤、感染、结核病例；④非中英文文献；⑤无法获取评价指标数据。

1.2 方法

1.2.1 检索策略方法

检索结合主题词和自由词。中文文献检索：以“跨伤椎”“经伤椎”“胸腰椎骨折”“螺钉置入术”为检索词，检索2000年1月至2020年5月在中国知网、万方数据库、维普数据库的相关文献，此外还尽可能地搜集相关会议记录，学位论文，专著。英文文献搜索以“thoracolumbar fracture”“randomizedcontrolled trials”为检索词，在Pubmed，Medline进行检索。对于检索出的文献，先阅读其标题和摘要，排除明显与研究不相关的文献后，仔细阅读文献评价是否符合纳入标准，有信息不全或不清时直接联系作者。

1.2.2 文献质量评价

采用改良Jadad量表评估文献质量，由两位研究员独立对纳入的文献进行质量评价，如果出现分歧，则进行讨论或请第三位研究员进行评议。

1.2.3 文献资料提取

主要包括文献的作者，发表时间，文献中病例数量，随机方法及盲法，随访时间，各类效应指标等研究相关信息。

1.2.4 资料分析

采用Review Manager 5.3软件进行 Meta分析。通过提取文献中的各项数据，计算所需效应指标P和I2并检验各研究间有无明显统计学异质性。若I2＞50%、P＜0.05，则说明各数据间存在明显的统计学异质性，采用随机效应模型合并分析。若I2≤50%、P≥0.05，则说明数据间未见明显统计学异质性，采用固定效应模型合并分析。分析结果用森林图表示。

2 结果

2.1 文献检索流程

本次研究初次筛选出各类文献464篇，经过逐层删选，最后共纳入研究10篇，其中中文文献8篇，英文文献2篇，具体流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 文献检索结果及质量分析

本次纳入研究均采取改良Jadad评分量表评估文献质量，文献基本特征及评分见表1。

表1 文献检索结果及质量分析

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间

共有9篇文献[5-13]报道了两组手术的手术时间，统计学异质性分析显示，存在明显的统计学异质性，因此。使用随机效应模型Meta分析，结果显示两组手术时间没有明显统计学差异。[MD=7.59，95%CI(-1.70，16.88)，P=0.11](图2)。

图2 经伤椎组与跨伤椎组手术时长比较

2.3.2 术中出血量

共有9篇文献[5-13]报道了两组手术的术中出血量。统计学异质性分析显示，存在明显的统计学异质性，因此使用随机效应模型Meta分析显示两组没有明显统计学差异。[MD=6.69，95%CI(-18.75，32.12)，P=0.61](图3)。

图3 经伤椎组与跨伤椎组术中出血量比较

2.3.3 术后远期VAS疼痛评分

共有4篇文献[6,8,9,11]报道了两组手术的术后远期VAS疼痛评分，统计学异质性分析显示，存在明显的统计学异质性，因此使用随机效应模型Meta分析提示经伤椎置钉组术后远期VAS评分低于跨伤椎置钉组，且两者差异具有统计学意义。[MD=-0.56，95%CI(-0.96，-0.16)，P=0.006](图4)。

图4 经伤椎组与跨伤椎组术后远期VAS疼痛评分比较

2.3.4 术后远期椎体后凸Cobb角

共有9篇文献[4-6，8-13]报道了术后远期椎体后凸Cobb角。统计学异质性分析显示，存在明显的统计学异质性，因此使用随机效应模型分析提示经伤椎置钉组术后远期后凸Cobb角度小于跨伤椎置钉组，且两者差异具有统计学意义。[MD=-2.56，95%CI(-3.57，-1.73)，P＜0.00001](图5)。

图5 经伤椎组与跨伤椎组术后远期伤椎后凸Cobb角比较

2.3.5 术后远期伤椎椎体前缘压缩率

共有4篇文献[4,6,7,9]报道了术后远期伤椎椎体前缘压缩率。统计学异质性分析显示，无明显的统计学异质性，因此使用固定效应模型分析提示经伤椎置钉组术后远期伤椎椎体前缘压缩率远小于跨伤椎置钉组，且两者差异具有统计学意义。[MD=-6.20，95%CI(-6.78，-5.62)，P＜0.00001](图6)。

图6 经伤椎组与跨伤椎组术后远期伤椎椎体压缩率比较

2.3.6 远期内固定失败率

共 有7篇 文 献[4，5，6，8，10，11，13]报 道 了 术 后 内 固 定 失 败率。使用固定效应模型分析提示经伤椎置钉组术后内固定失败率远小于跨伤椎置钉组，且两者差异具有统计学意义。[RR=0.19，95%CI(0.06，0.57)，P=0.003](图7)。

图7 经伤椎组与跨伤椎组术后远期内固定失败率比较

3 讨论

胸腰段脊柱是较为固定的胸椎向活动度较大的腰椎的转折点，是胸椎后突向腰椎前突的转换点，同时也是胸椎关节突关节面向腰椎关节突关节面转换之处[14]。不同年龄段的患者致伤原因各不相同，年轻患者胸腰椎骨折常继发于高能量创伤如车祸伤、高处坠落伤和剧烈运动时损伤等，因此容易合并脊髓损伤，椎间盘损伤，远期椎体畸形愈合。而老年患者，多有骨质疏松病史，轻微外伤即可导致胸腰椎压缩性骨折。临床上多采取手术治疗胸腰椎骨折，与保守治疗相比，早期手术存在以下优势：(1)可以提供即刻且牢固的稳定，允许病人早期下床行功能锻炼，从而避免卧床相关并发症。(2)外科手术能很好地恢复解剖序列，避免因骨折复位不佳引起脊柱后凸畸形等远期后遗症[15]。(3)如果合并脊髓损伤，早期手术能为脊髓恢复创造有利条件。腰椎的解剖特点决定了后路手术在暴露锥板时可以避开大的血管，神经，手术出血量少。且与前路手术相比，后路手术能够在直视下更好地处理对碎裂的骨块，利于椎管内的减压。而且结合应用钉棒系统，能够对受伤椎体起到牢靠的内固定作用，对骨折造成的畸形起到矫形作用[16]。因而临床上多采用后路手术方式处理胸腰椎骨折。

传统跨伤椎椎弓根螺钉固定术是将螺钉植入伤椎相邻的上下两个椎体，在术中撑开，通过前、后纵韧带的牵张作用，达到间接复位的效果。但是这种仅在双平面的复位存在以下缺陷：(1)仅跨伤椎椎弓根4枚螺钉固定强度有限，有椎体复位丢失，内固定松动等风险；(2)间接复位虽然椎体的高度有所恢复，但椎体内骨小梁不能完全修复，仅被纤维结缔组织填充，形成“蛋壳椎”3.撑开复位时往往会造成椎间盘高度增加，使得椎体侧向应力不稳，在重力的作用下上下椎体前缘距离趋向减少而伤椎趋向后移位，产生节段性后凸的生物力学效应，即悬挂效应[17]。赵琦[18]等随访了781例跨伤锥椎弓根螺钉治疗胸腰椎骨折的病例，有44例出现了术后并发症，其中有14例患者进行了二次翻修手术。为了避免术后出现椎体高度塌陷，后凸畸形等相关问题，有学者提出了经伤椎的6枚椎弓根螺钉内固定这一术式。早年Dick等[19]在牛腰椎模型上进行了4钉与6钉固定的生物力学比较试验，发现6钉固定无论是在轴向承载能力，还是在抗屈曲能力，抗扭转能力都具有明显的优势。杜心如等[20]也通过解剖的角度阐明了经伤椎固定治疗胸腰椎骨折可以更好地复位、固定的形态学基础。但李晶[21]等认为，在伤椎上置钉可能会使骨折块进一步分离，并且在撑开时螺钉可能在椎体内移位，导致置钉时有误入椎管的可能。梁成民等[22]认为长节段固定虽然能减少短节段固定相关并发症的发生率，但同时限制了腰椎活动度，降低患者的生活质量。因此，哪种术式更优在国内还存在争议。

本次Meta分析共纳入10个RCT研究，共667例胸腰椎骨折病例，其中经伤椎组336例，跨伤椎组331例。与跨伤椎置钉组相比，经伤椎置钉组在术后远期VAS评分、术后远期伤椎后凸Cobb角、术后远期伤椎椎体前缘压缩率及远期内固定失败率均有明显优势，且两者差异具有统计学意义。虽然理论上经伤椎置钉，会使手术时间延长，术中出血增多，但本次研究分析显示两组患者手术时间，术中出血量均未见明显差异，这可能与手术医师对手术熟练度较高有关。但是经伤椎内螺钉置入术也有其适应症，(1)伤椎的椎弓根无骨折，或虽有骨折但移位不明显。(2)椎体前缘高度不宜丢失过多，如果高度丢失过多可能导致置钉时穿出椎体前方，一般以压缩不超过3/4为宜[23]。(3)AO分型中A型及B1型骨折。值得注意的是，即使经伤椎置钉也很难恢复椎体前、中柱高度，因此对于椎体骨折合并严重矢状面劈裂的病例，如A3.2型骨折，应充分评估，必要时可行前路椎体重建术[24]。

本次Meta分析也存在以下不足：(1)没有纳入中英文以外的文献，且纳入分析的文献均为已发表文献，一些阴性结果可能没有纳入统计，可能引起发表偏倚。(2)各研究之间存在统计学异质性，说明各个研究直接的数据差异较大，可能对结果的稳定性有一定影响，另外文章也存在一定的临床异质性，这可能是由于不同医生的手术熟练度、术中使用器械不同。且虽然同为经伤椎螺钉置入术，手术入路却并不相同。部分文献使用经皮微创螺钉置入术，部分文献则使用开放手术螺钉置入术，因而可能引起偏倚结论。(3)统计效能不够充分，本次分析样本量偏少，仅为667例，且部分文献的质量不高。(4)纳入指标不够完整，术后远期随访仅评估影像学资料及疼痛评分，缺乏肢体功能评价，不能全面反映患者术后恢复情况。

总之，当前证据显示经伤椎螺钉内固定术在治疗胸腰椎骨折上，总体上要优于跨伤椎椎弓根螺钉置入术，但需要严格掌握适应症，且需要更多高质量随机对照试验以及长期随访予以验证。