喉罩麻醉与气管插管麻醉在硬膜外麻醉不全患者中的比较分析

丁雪娇，史亮，解温品，吕东东

硬膜外麻醉是指硬膜外神经阻滞麻醉，通过将麻醉药物注入硬膜外间隙，对脊神经根产生阻滞，从而麻痹脊神经根所支配的区域，又称为硬膜外间隙阻滞麻醉，简称为硬膜外麻醉。硬膜外麻醉在我国使用广泛，临床上主要用于腹部及腹部以下的外科手术。硬膜外麻醉不全是指硬膜外麻醉的效果达不到手术要求，主要表现为肌肉没有完全松弛、镇痛效果不理想、麻醉阻滞平面较窄等[1]。麻醉不全的患者需要改换麻醉方式，目前临床上多改换为气管插管麻醉。然而，气管插管麻醉可能引起多种并发症，如喉头水肿、声带麻痹、气道痉挛等[2]。与气管插管麻醉相比，喉罩麻醉在这些方面表现出一定优势，可以作为硬膜外麻醉不全的替代麻醉方式。笔者从临床实践中发现，喉罩麻醉具有多重优势：插管条件要求低、易于操作、不需要喉镜、术后并发症少等，国外学者已有相关成功报道[3-5]，这初步显示了喉罩麻醉广阔的应用前景[6]。然而，这一结论仅来自少数临床病例，在硬膜外阻滞不能满足手术需要时，改用喉罩麻醉而非插管全身麻醉是否合适，鲜见报道。经过医院伦理委员会批准、患者患者签署知情同意书，本研究对2015年1月至2018年12月期间武警上海总队医院硬膜外麻醉不全需要改全身麻醉患者随机分组，前瞻性研究，比较喉罩麻醉和传统气管插管麻醉可行性和安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2015年1月至2018年12月武警上海总队医院患者共70例，其中男37例，女33 例； 年龄20～56岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅲ级，术前检查无明显麻醉禁忌证；择期手术49 例， 急诊手术21例。其中人工股骨头置换术(非骨水泥型)7例， 股骨骨折闭合复位髓内钉内固定术13例，胫腓骨骨折切开复位内固定15例，阑尾切除术7例，子宫肌瘤切除术8例， 肾盂切开取石术13例，前列腺电切术7例。患者均行硬膜外麻醉，术中出现肌松不够、镇痛不全、牵拉反射剧烈等硬膜外麻醉不全表现，其中改换喉罩麻醉(LMA组)方式35例， 改换气管插管麻醉(ETT组)方式35例。2组患者的一般资料，包括年龄、体质量、身高、体质量身高指数(BMI)等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 LMA组和ETT组患者术前一般资料的比较(x±s)

1.2 方法

LMA组设定同步间歇指令通气(SIMV)的呼吸机模式。ETT组患者设定体积预设通气模式(VPV)。2组的呼吸机参数相似。2组通气峰值压力均不高于40 cmH2O；LMA组的泄漏压力为18 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者的血氧饱和度维持在95%以上，脑电双频指数维持在50～60。

1.2.1 LMA组 通过静脉注射芬太尼(2 μg/ kg)、咪达唑仑(0.05～0.1 mg/kg)及丙泊酚(目标血浆水平1.5～2 μg/ml)进行麻醉诱导，再根据患者的体质量选择正确大小的喉罩，并在患者意识丧失后由麻醉医师将其置于气道中，之后将气道装置连接到麻醉回路，通过输注丙泊酚和瑞芬太尼[3～6 μg/(kg·h)]维持麻醉，并根据循环参数调整麻醉深度。

1.2.2 ETT组 静脉注射芬太尼(3～4 μg/kg)加上与喉罩麻醉组相同剂量的咪达唑仑和丙泊酚进行麻醉诱导，在患者失去意识后，静脉注射顺阿曲库铵(0.2 mg/kg)以放松肌肉，然后由麻醉医师放置单腔气管导管，持续输注丙泊酚(目标血浆水平2～4 μg/ml)、瑞芬太尼[6～12 μg/(kg·h)]和顺阿曲库铵[0.12 mg/(kg·h)]维持麻醉。

1.3 观察指标

观察并记录2组患者手术过程中血液动力学参数的变化值，如平均动脉压(ΔMAP)和心率(ΔHR)；手术和麻醉相关的参数，包括手术时间(从切割皮肤到缝合完成和手术部位关闭的持续时间)、麻醉时间(从麻醉手术开始到LMA去除或拔管期间的持续时间)、失血量(根据血纱的数量加上真空瓶内的血液量)、人工气道时间、苏醒时间(从手术结束到患者完全恢复意识的时间，可以睁开眼睛到响应)及使用肌肉松弛剂的剂量；术后患者的恢复情况，包括术后进水时间、胃肠道反应、喉头水肿、声嘶。术后常规使用非甾体类镇痛药(帕瑞昔布钠)，并记录术后所有并发症。

1.4 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验。检验水准(α)为0.05。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者转归

所有患者的麻醉和手术均顺利完成，未观察到严重的手术并发症。LMA组的所有患者均成功放置喉罩，手术期间未发现喉罩的移位和脱落。ETT组的患者均成功实施气管插管。 在喉罩拔除及气管插管拔管期间，所有患者均未发生呼吸道相关并发症，如气道阻塞或支气管痉挛等，也未发现患者发生反流或误吸。

2.2 患者术中麻醉药用量情况比较

2组患者术中麻醉药物用量比较，LMA组术中所需要的丙泊酚量明显低于ETT组，2组比较差异有统计学意义(P<0.01)。LMA组患者不需要常规应用肌肉松弛剂，而ETT组患者仍需要使用肌肉松弛剂以确保满意的麻醉效果。见表2。

表2 LMA 组和ETT组患者术中麻醉药物用量情况比较(每组n=35)

2.3 患者术中情况比较

2组的失血量、麻醉时间和手术时间相似。LMA组患者人工气道时间和术后苏醒时间明显短于ETT组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 LMA组和ETT组患者术中情况比较(x±s，每组n=35)

2.4 患者麻醉各阶段HR、MAP、SPO2比较

LMA组患者在置管(喉罩)即刻和拔管(喉罩)前心律(ΔHR)和平均动脉压(ΔMAP)方面明显低于ETT组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

2.5 患者术后进水及并发症情况比较

在手术后的住院治疗期间，LMA组的患者比ETT组更早恢复进水；同时， LMA组患者的胃肠道反应、喉头水肿和声音嘶哑的发生率显著低于ETT组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。然而，LMA和ETT组术后住院治疗的天数没有明显差异。见表5。

3 讨论

本研究采用前瞻性研究的方法，对LMA和ETT在硬膜外麻醉不全患者中的应用效果进行了比较。硬膜外麻醉是通过麻醉药物在硬膜外间隙浸润所需麻醉节段内的脊神经根发挥作用的，只有阻滞了所需麻醉节段内所有的脊神经根, 才能彻底麻痹脊神经根所支配的区域，从而达到良好的麻醉效果。然而，在临床实际操作的过程中，常常由于硬膜外间隙的结构异常或者硬膜外导管在硬膜外间隙内的位置不合适，导致麻醉药物不能在硬膜外间隙内充分地扩散、浸润，手术范围内只有部分脊神经根被阻滞、麻醉，从而发生硬膜外麻醉不全。一旦发生麻醉不全就需要改换麻醉方式，目前临床上多改换为气管插管麻醉。然而，插管本身可能诱发机械拉伸相关的肺损伤和下呼吸道感染[7-8]。此外，ETT可能引起多种并发症，如气道痉挛、声带麻痹和喉头水肿等[9]。LMA是一种比传统的气管插管麻醉更安全的替代麻醉方式[3-5]。LMA不需要使用喉镜，更易于操作，损伤小，术后并发症少。LMA在血流动力学方面也更加稳定，且肌松效果好、复苏时间短、不良反应少。与传统的ETT相比，LMA具有更大的优势。

在本研究中，LMA和ETT组的麻醉效果均令人满意，所有患者均顺利完成手术，没有患者因为麻醉意外而需要紧急抢救或者麻醉效果不佳而改换麻醉方式。此外，比较麻醉时间、手术时间、失血量和血气分析，LMA组和ETT组之间差异无统计学意义。以上结果初步证明，LMA可以作为硬膜外麻醉不全的替代麻醉方式。

在LMA组中，喉罩置于喉咙部，但不进入声门和气管，因此不对会厌产生刺激，使得患者对LMA更加耐受。LMA组的患者在麻醉过程中不需要使用肌肉松弛剂，只需使用少量的镇静剂和镇痛药即可达到良好的麻醉效果。与LMA组相比，传统的ETT组患者则需要更深的麻醉才能完全放松肌肉、令人满意的张口以及抑制喉部的反射。此外，在临床实践中发现， LMA组只需要较少剂量的镇痛药即可达到与ETT组同样的麻醉诱导效果，而且在麻醉维持期间，LMA组患者使用的麻醉剂也少于气管插管麻醉组，所以镇静剂和镇痛药的血液水平比ETT组患者低，而麻醉后复苏时间长短与所用麻醉剂的剂量之间存在正相关关系，这就使得LMA组患者的麻醉后复苏时间远短于ETT组。另一方面，较小剂量的麻醉剂还可以避免不良反应，减轻胃肠道反应，防止反流和误吸的发生，有利于患者自身胃肠功能的恢复，故而喉罩麻醉组的患者能够更早恢复进水和进食。气管插管麻醉常见的并发症有喉头水肿、声带损伤和气道痉挛等，这是由于插管对声带和气管黏膜的机械性损伤引起的，而LMA不会造成声带和气管黏膜损伤，LMA组患者的应激反应和术后并发症发生率明显低于ETT组患者[10-11]。

值得注意的是2组患者血流动力学参数的变化，本研究发现手术期间喉罩麻醉组患者的平均动脉压和心率波动远小于ETT组，表明喉罩麻醉对患者的刺激较小，即使使用较少的麻醉剂，也可以维持血流动力学参数的稳定。相比之下，即使已经使用了相对较高剂量的镇静剂、镇痛药和肌肉松弛剂，气管插管仍然引起患者血压和心率的剧烈波动。

虽然LMA在临床实践中显示出一定的优势，但是有些问题仍然不容忽视。首先，由于LMA增加了反流和误吸的风险，因此患者在手术前必须严格禁食。其次， 喉罩麻醉一旦进行，痰液就不能从呼吸道吸出，因此在整个手术过程中气道分泌物应得到有效控制，否则支气管可能会被阻塞。最后，气道狭窄和上呼吸道感染应被视为LMA的禁忌证。到目前为止，LMA的临床应用仍处在不断探索的过程中，其适应证仍需谨慎把握。