血液透析患者参与透析安全评价指标体系构建的研究

岳晓红 徐甜甜 王炎 司方莹

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450000)

在中国，超过90%的终末期肾病患者需要接受血液透析作为肾脏替代疗法[1]，维持性血液透析作为一种较为特殊的治疗方案，其技术含量高、专科性强，突发情况多，临床中常有安全事件发生[2]。患者参与患者安全是WHO患者安全项目倡导的促进患者安全的主要策略之一[4]。患者参与患者安全指充分发挥患者在自身安全中的主体和核心作用，协助医务人员减少和避免各种医疗安全问题的发生。目前国内外患者参与患者安全研究主要围绕医患双方对“患者参与患者安全”的认知现状、意愿、影响因素等方面[4-5]。本研究运用德尔菲专家函询法和层次分析法，形成血液透析患者参与透析安全评价指标体系并确定各指标权重，探索血液透析患者参与患者安全的具体措施，为促进血液透析患者参与患者安全的实施提供借鉴和理论依据。

1 研究方法

1.1血液透析患者参与透析安全评价指标体系的构建原则 (1)医患互动原则：患者参与透析安全是患者与医务人员互动的过程，双方应相互配合，积极沟通，真正参与到患者安全促进中来。(2)可行性原则：患者参与透析安全的方式和内容应在患者可参与的范围之内，患者不可过度行使自身权利而影响正常的医护工作和医疗安全，医务人员不可消极怠工，过多依赖患者的主观能动性。(3)重要性原则：患者参与透析安全的内容应与患者安全及预后直接或间接相关,对透析患者的健康结局影响较大。

1.2专家函询 采用德尔菲专家函询法，根据专家的专业知识和临床经验对血液透析患者参与透析安全评价指标体系条目池中各级指标的设置、命名提出修改意见，并对重要性及可行性打分。

1.2.1成立专家协调小组 专家协调小组由5名成员组成，其中副主任护师1名，为多年从事血液透析护理管理的护士长；主管护师2名，为具有丰富血液透析护理经验的护师；护理硕士研究生2名，均具有较高的科研和统计能力。专家协调小组负责制定专家函询表，与专家沟通协调，并对专家的意见进行汇总分析。

1.2.2确定咨询专家 本研究的遴选标准：(1)从事血液透析护理管理、护理教学、临床护理及临床医学工作10年以上。(2)具有中级及以上专业职称。(3)积极程度高，能先后完成多轮专家函询。

1.2.3德尔菲专家函询过程 问卷采取电子邮件的方式进行发放和回收，第一轮专家函询表的内容包括(1)函询的背景、目的、意义、填表要求等。(2)专家基本情况调查表，包括专家的年龄、工作领域及年限、学历、职称、职务等。(3)专家权威程度量化表，包括专家对咨询内容的熟悉程度、对指标的判断依据和影响程度量化表。(4)血液透析患者参与患者安全指标判定表，其中1级指标3项，2级指标14个，3级指标50个。专家对各指标是否需要整合、修改、删除等提出意见，并对各指标的重要性和可行性进行评分。重要性反映指标的重要程度和代表性，指标越能体现患者参与透析安全的内涵，代表性越好，指标的重要性就越高。指标的可行性反映获取该指标的难易程度、可参与及实施的难易程度。指标越容易获得，可参与程度越高，实施难度越小，指标的可行性就越高。各级指标采用Likert 5级评分法：重要性分为“非常不重要～非常重要 ”；可行性从“非常不可行～非常可行”，分别用1～5分表示。第1轮函询后，根据专家文字性意见和统计学结果，对条目进行删除、修改等，形成第2轮函询问卷。两轮函询条目的筛选纳入标准为重要性和可行性平均得分>3.5分，且变异系数<0.25。

1.3统计学方法 采用Excel 2007、SPSS 27.0、yaahp 10.0软件对数据进行统计分析。各级指标的重要性和可行性用均值、标准差、变异系数表示；专家积极性用问卷回收率表示；专家权威程度用权威系数表示；专家意见一致性用协调系数表示。采用层次分析法计算各指标权重和一致性比例。

2 结果

2.1函询专家一般资料 最终选取来自河南省内15家三甲医院、省外9家三甲医院的24名专家进行函询，函询专家主要来自护理管理、护理教育、临床护理和临床医学4个领域。专家高级职称4人，副高级职称15人，中级职称5人；博士3人，硕士12人，本科9人；工作年限大于20年14人，15年～20年6人，10年～15年4人。

2.2专家的积极性和权威程度 本次研究两轮函询均发放问卷24份，均回收24份，回收率均为100%。9位专家提出文字性修改意见13条，专家积极程度较高。专家权威程度通过专家对指标的熟悉程度和判断依据来反映，通常用专家权威系数(Cr)表示，权威系数(Cr)是判断系数(Ca)和熟悉程度(Cs)的算数平均值，即Cr=(Ca+Cs)/2。本研究中，专家判断系数Ca=0.841，熟悉程度Cs=0.858，专家权威系数Cr=0.850，说明参加本研究的专家权威程度较高，结果可信(Cr≥0.7为可接受信度)。

2.3专家的协调程度 专家的协调程度反映了专家意见的收敛情况，显示了专家对各项指标判断的一致性。一般用肯德尔协调系数(Kendall′s W)评价专家协调程度，肯德尔协调系数在0～1取值，一般在0.5左右波动，其值越大表示专家意见一致程度越好[6]。对于协调系数的χ2检验，若P<0.05，说明协调系数具有差异性，则可认为专家对指标的评价结果具有一致性。第1、2轮专家意见协调程度见表1和见表2。

表1 第1轮专家意见协调程度

表2 第2轮专家意见协调程度

本研究中，第1轮专家函询各级指标重要性和可行性的肯德尔协调系数为0.143～0.324，P均<0.05；第2轮专家函询各级指标重要性和可行性的肯德尔协调系数为0.182～0.442，P均<0.05，差异有统计学意义，认为专家意见的协调程度好，调查结果可信。

2.4专家函询结果 根据专家函询对重要性和可行性的评分和修改建议，结合专家协调小组的讨论，做出以下修改：(1)三级指标“1.5.1患者主动参与药物治疗方案的制定”，因多数患者药物治疗专业知识水平不高，故将其修改为“患者主动参与药物治疗方案的讨论，协助医师共同制定个体化给药方案”。(2)三级指标“1.5.2患者主动向医师了解所用药物的适应症、用法用量、注意事项、不良反应等”，将其修改为“患者主动向医师了解所用药物的适应症、用法用量(包括紧急情况下如血压骤升、临时加餐时降压、降磷药物的剂量调整)、注意事项、不良反应等”。(3)二级指标“2.1照顾性经验获取和分享”项下增加三级指标“2.1.4 患者志愿参与医务人员承办的肾友会等活动，增加感情和知识交流”。(4)三级指标“2.4.5 患者关注透析治疗过程中血管通路压力(静脉、动脉、跨膜压)的变化”，因其专业知识要求高，患者可操作性低，且属于医务人员工作范畴，故将其删除。(5)三级指标“2.5.4患者主动参与透析处方、用药及护理操作各环节的核对”，表述不准，将其修改为“患者主动配合护理人员对透析处方、用药及护理操作各环节的核对”。(6)三级指标“3.2.2如出现医疗机构无法解决的严重不良事件，患者向社会公众、媒体、法院反映诉求“，考虑到医患关系和社会影响，将其修改为“如出现医疗机构无法解决的严重不良事件，患者通过法律等正规途径反映诉求”。

最终筛选出一级指标3项，分别为决策性参与、照护性参与、诉求性参与；二级指标14项；三级指标49项。

2.5指标体系及权重 根据对专家咨询结果的数据统计与分析处理结果，建立层次结构模型，计算各指标权重值，结果见表3、表4和图1。

表3 一级指标重要性、可行性得分及权重和一致性检验

表4 二级指标重要性、可行性得分及权重和一致性检验

图1 三级指标重要性、可行性得分及权重和一致性检验二维码

由表3、表4和图1可见，各层次指标的一致性比例即CR值均<0.1，通过一致性检验，表示各位专家对各指标的权重设置具有满意的一致性，结果可信。

3 讨论

3.1血液透析患者参与透析安全评价指标体系构建的意义 患者安全是当今医疗保健的核心目标，也是医院管理工作的重中之重。血液透析操作技术的复杂性决定了发生不良事件的高风险性。在透析治疗期间，由于种种因素的影响，可能会出现感染、跌倒、内瘘功能不良等安全事件的发生[7-8]。近年来，国内对患者参与患者安全的研究越来越多，其中不乏对患者参与患者安全的相关理论框架的研究。叶旭春[9]首次从患者角度，运用扎根理论构建了患者参与患者安全的理论框架。朱琴[10]基于服务质量差距模型，设计出含6个一级指标、9个二级指标、26个三级指标的患者参与患者安全质量评价指标体系。但二者研究内容单一，在专科领域缺乏深入性和针对性。血液透析患者安全研究主要涉及医护角度的不良事件原因分析及改进措施[11-12]，国内尚未见针对血液透析患者参与患者安全参与程度、方式和内容的研究。

3.2血液透析患者参与透析安全评价指标体系的科学性和可靠性 本研究函询的24名专家来自于护理管理、护理教育等专业领域，工作年限10年以上，均为本科以上学历，中级及以上职称。专家协调小组严格按照德尔菲法进行两轮专家函询，研究方法具有较高的科学性。两轮问卷回收率均为100%，专家积极性较高。在函询过程中，多数专家与协调小组进行面对面或电话讨论。纳入的专家权威系数为0.850，说明参与本研究的专家权威程度较高。经过第2轮专家函询后，专家对各级指标重要性和可行性的协调系数为0.182～0.442，较第1轮明显提高，P均<0.05，且各级指标重要性和可行性评分均>3.5，变异系数<0.25，表明专家意见的协调程度高，专家意见趋于一致。同时，本研究采用层次分析法计算各指标权重，量化评价指标的相对重要程度，说服力较强。

3.3血液透析患者参与透析安全评价指标体系的内容分析 本研究通过德尔菲法和层次分析法建立了包括3个一级指标、14个二级指标、49个三级指标的血液透析患者参与透析安全评价指标体系，包涵了透析患者可以参与的涉及自身安全的具体内容。一级指标中“照顾性参与”重要性平均分为4.98，可行性平均分4.46，权重为0.600，占据第1位。可见作为慢性病的透析患者参与到疾病诊治过程的各种照顾性活动对于自身安全具有重要意义，同时可操作性高。“决策性参与”和“诉求性参与”的权重分别为0.300和0.100，这与叶旭春[9]研究结果中“积极照顾性参与”“审慎决策性参与”“理性诉求性参与”相一致，均强调患者参与各种照顾性行为的重要性。

二级指标中权重排前几位的指标有“2.4血管通路保护”“2.5配合治疗”“2.3自我健康监测”“2.2日常自我照护”“3.1沟通与互动”。血管通路是血液透析患者的“生命线”，血管通路的好坏直接关系着血液透析的效果，故正确、精心做好血管通路特别是内瘘的护理对于提高患者的生命质量至关重要。“配合治疗”涉及患者对透析方案、内瘘穿刺点、药物治疗方案的依从，对检查结果、药物疗效和不良反应、透析并发症及透析充分性的关注。“自我健康监测”和“日常自我照护”包涵透析间期和透析过程中患者对潜在出血倾向、血压、心率的观察及对饮食、液体摄入、营养及体质量增长的观察。“沟通与互动”强调了透析患者心理健康及对其进行人文关怀的重要性。三级指标中权重排名前几位的指标有“3.1.1 当患者出现抑郁、焦虑、消极、悲观等不良情绪时，寻求医护帮助”；“2.2.1患者能够控制液体摄入，记录每日尿量和大便情况，使透析间期的体质量增长控制在干体质量的3%～5%”；“2.3.3 患者关注自身是否有出血倾向如出现皮肤瘀斑及黏膜、牙龈、胃肠道出血等”；“2.4.1 患者主动参与动静脉内瘘术后早期功能锻炼”；“2.4.2 透析间期，患者主动进行动静脉内瘘的自我护理如热敷、涂抹内瘘保护药物等”；“2.5.7 患者遵医嘱服用药物并主动报告药物疗效和不良反应 ”；“ 1.2.2患者主动告知医护人员既往病史(用药史、过敏史、不良反应史、手术史)、家族史，协助医生做出正确诊断”等。

4 小结

血液透析作为一种相对复杂的治疗方案，由于各种原因所致的安全事件发生率较高。而终末期肾病患者往往合并症多且病程较长，且对饮食和液体摄入要求较严格，故提高血液透析患者自我管理能力和调动其参与自身安全的积极性对其安全和健康就显得意义重大。本研究构建的血液透析患者参与透析安全评价指标体系，内容涉及血液透析患者可参与的有关自身安全的具体措施，贯穿透析前和透析过程中和透析间期全过程。既包括具体日常自我照顾性行为，又涵盖手术、药物治疗、检查等决策制定的参与过程，同时注重透析患者对自我心理状况的关注，内容较为全面，层次较为分明。下一步的研究将对指标体系进行量表转化并对其进行实证研究，增加其可操作性和应用价值。