会阴内口判断及保护技术在无创分娩中的应用效果研究

孙立琴

(南京医科大学附属妇产医院产房，江苏 南京 210004)

无创分娩强调均匀控制胎头下降速度，每次用力时以胎头露出阴道外口直径<1 cm为宜[1]，但即使控制胎头每次用力以露出外口<1 cm速度下降，一次宫缩后，使会阴后联合就发生断裂的情况并不少见，常可见鲜血从阴道流出。尤其多见于会阴坚韧缺乏弹性、会阴炎症、会阴体短而薄、产力过强、胎儿相对较大等情况。特别是会阴后联合断裂发生在胎头着冠前，随着胎头继续下降，为避免严重裂伤发生，接产者压力徒增，可能会考虑放弃无创，选择会阴切开以防止发生会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤。无创分娩，提出必要时托起会阴后联合保护会阴[1]。传统判断及保护会阴技术是从会阴体外部，其判断及保护会阴体组织层次方向与胎头扩张会阴体组织层次方向相反；其位于最里层的会阴中心腱是否已经撕裂不易被及时发现。这些都造成不能及时控制胎头下降速度和局部施以精准的保护力度，而增加分娩期会阴损伤。随着无创分娩的深入开展，传统判断及保护会阴技术应用于无创分娩中暴露出一系列问题，如何更好地达到WHO建议将会阴切开率降低到20%以下，最好<5%的目标，同时防止发生会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤[2]，临床期待更适宜的会阴判断及保护技术应用于无创分娩。鉴此，笔者在胎头拨露会阴后联合紧张时，行会阴内口判断及保护技术以代替传统的判断保护技术应用于无创分娩中，在减轻分娩期会阴损伤、水肿方面取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2019年6-12月在我院拟经阴道分娩的初产妇为研究对象。纳入标椎：知情同意；足月初产妇、单胎头位；产科评估可经阴道分娩。排除标准：存在严重妊娠合并症或并发症；存在精神疾病不能有效配合。剔除标椎：产程中因各种原因转阴道手术助产或剖宫产；产程中因各种原因行会阴切开术。本研究入选产妇660例，采用随机数字表法将产妇分为2组，进入产程后剔除62例，最终获得598例，其中观察组302例，对照组296例。本研究已经医院伦理委员会批准。本研究负责接产的助产士具备3年及以上接产经验，在应用此技术前均接受相关理论和实操技术培训，数据采集人员由接受过统一培训的助产士担任。 2组产妇的基本资料包括年龄、孕周、及产前B超提示新生儿体质量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组产妇一般资料比较

1.2方法 接产前，助产士与产妇充分沟通以取得配合；接产时，2组产妇均采取膀胱截石位，助产士采用正面接产法，以左手均匀控制胎头下降速度，每次用力时以胎头露出阴道外口直径<1 cm。于胎头拨露、会阴后联合紧张时开始保护会阴。

1.2.1对照组 行传统会阴判断及保护技术，即接生者利用右手的大鱼际肌及手掌按于会阴体随宫缩起伏自然向上并托起，宫缩间歇时放松。

1.2.2观察组 行会阴内口判断及保护技术，宫缩间歇期以一手的食指和/或中指伸入阴道内，指腹置于会阴口缘后联合中线部位(会阴内口)，拇指指腹置于阴道外相对应部位(阴道外口)，拇指指腹与另两指(或一指)指腹相对。宫缩间歇期不施力，宫缩时拇指与食指和/或中指指腹相对扶持于会阴内口，如会阴内口紧张则适度施力对捏住会阴内口，并合理控制胎头下降速度，以等待会阴体逐步扩张。胎头着冠后，抽出置于阴道内的手指，并按照分娩机转协助胎头、胎肩娩出，必要时辅以手指在会阴体外部压迫阴道外口或易撕裂点以防止裂伤。

1.3评价指标

1.3.1会阴裂伤程度 按照2015年英国皇家妇产科协会及国际尿控协会采用会阴撕裂新标准[3-4]，将会阴裂伤分为 4 度，Ⅰ度裂伤：会阴部皮肤和(或)阴道黏膜损伤 ；Ⅱ度裂伤：伴有会阴部肌肉损伤、但未伤及肛门括约肌；Ⅲ度裂伤：损伤累及肛门括约肌，分Ⅲ a(肛门外括约肌裂伤深度≤ 50%)、Ⅲ b(肛门外括约肌裂伤深度>50%)和Ⅲ c(肛门外括约肌和肛门内括约肌均受损) 3 个亚型；Ⅳ度裂伤：肛门内外括约肌均受损并累及直肠黏膜。于胎儿娩出后评估并记录2组产妇会阴裂伤程度。

1.3.2会阴水肿程度 结合肉眼目测法和软尺测量法判断会阴部皮肤肿胀的高度及范围[5]，共分为4度，(1)不明显：肉眼外观会阴切口处无明显增高及肿胀现象。(2)轻度：用软尺测量切口处皮肤，高于健侧皮肤1 cm以内，肿胀范围在切口四周2 cm以内。(3)中度：切口皮肤高于健侧皮肤1～2 cm，肿胀范围在切口周围2～3 cm。(4)重度：切口皮肤高于健侧皮肤大于2 cm，肿胀范围在切口四周大于3 cm。于产后2 h评估并记录两组产妇会阴水肿程度。

2 结果

2.1两组产妇会阴裂伤程度比较 观察组会阴裂伤率低于对照组，差异有统计学差异(P<0.01)，两组产妇均未发生会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤，见表2。

表2 两组产妇会阴裂伤程度比较 例(%)

2.2两组产妇会阴水肿程度比较 观察组会阴水肿程度较对照组轻，差异有统计学差异(P<0.01)，见表3。

表3 两组产妇会阴水肿程度比较 例(%)

3 讨论

3.1会阴内口判断及保护技术可减轻产妇会阴损伤 位于阴道口和肛门之间的会阴体，在分娩时承载的压力最大。其结构由表及里为皮肤、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和会阴中心腱[6]。会阴中心腱位于会阴体的最里层，会阴内口判断及保护技术的方向是由里及表，与胎头下降扩撑会阴体方向一致，符合力学原理。其手指指腹置于会阴内口，判断及保护部位精准，能灵敏的根据会阴中心腱的紧张度，在其高度紧张或即将撕裂时，以另一手及时控制胎头下降速度的同时，而同一时间实施局部重点保护，即置于内口的手指指腹与外口的拇指指腹相对施力捏住会阴内口，以对会阴内口压迫保护，避免内口(解剖结构最薄弱部位)继续往下撕裂累及至肛门外括约肌的肌腱。让此次宫缩延续的产力迫使胎头下降时，去扩撑未被保护的会阴内口其他部位，因会阴后联合中线外的部位(未保护部位)组织相对厚实，有更大的扩撑潜力，且离肛周较远，不易累及肛门外括约肌。且会阴内口保护法，会阴受压面积最小，有利于会阴全方位扩张而增加出口周径。胎头着冠后会阴被撑得极薄，随时可能会自然撕裂[7]，在胎头着冠后应及时抽出阴道内的手指置于外口处保护，让出空间以容纳胎头通过。

3.2会阴内口判断及保护技术有利于减轻产妇会阴水肿 会阴内口保护部位局限，在安全前提下使会阴受压面积最小，不会过度保护以减轻会阴水肿。相较于会阴内口判断及保护技术，传统的判断及保护技术由于缺乏敏锐的判断点而可能造成一次宫缩后会阴中心腱断裂的情况发生，接生者压力徒增，因担心会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤而保护时用力过大，即对会阴造成压迫加重。且传统保护手法是利用手掌大鱼际肌保护会阴体，保护的同时也对会阴体造成了大面积压迫，压迫的会阴体不利于充分扩展，限制了会阴出口周径而延长了出头时间，造成会阴体受压过久。可见，传统手法对会阴体保护力度过大、会阴受压面积过大、受压过久等因素都可能加重会阴水肿的发生。

综上所述，会阴内口判断及保护技术是顺应阴道内胎头下降时由里及表扩撑会阴体组织层次的方向，其判断灵敏准确，从而能及时控制胎头下降速度以等待会阴体进一步扩撑，符合无创原理。同时局部施以精准保护，不额外压迫会阴体，不限制会阴体的充分扩张，有利于增加会阴出口周径而减轻会阴损伤程度。会阴内口保护部位局限，在安全前提下使会阴受压面积最小，不会过度保护以减轻会阴水肿。该技术值得在临床推广。