血栓闭塞性脉管炎并发静脉血栓栓塞症及下肢大面积溃疡1例

张筱杉， 张长林,刘 政， 程志新， 王 冠，

1 临床资料

患者男性，27岁，因“左下肢突发广泛性粗肿伴破溃1月余”于2020年5月15日入院。3年前患者右足第1、5足趾出现发黑坏死伴破溃，于当地医院治疗，随后第5趾自行脱落，疮面未愈合。2年前患者右足第2、3、4趾相继出现发黑坏死，彩超结果提示：符合血栓性闭塞性脉管炎声像图；右股浅动脉远端、腘动脉中远端、胫腓干、腓动脉血栓形成。予活血化瘀、抗血小板聚集等药物治疗，并行下肢动脉造影+球囊扩张成形术+置管溶栓术，术后持续泵入尿激酶及肝素钠注射液，然后行右足清创术+第1～4趾切除缝合术，破溃处逐渐结痂。1月前患者左下肢突发广泛性粗肿、胀痛，随后左小腿内侧破溃，未行治疗，创面范围逐渐扩大。平素吸烟史10年余，20支/d，饮酒史5年，100 mL/d。体格检查：左下肢广泛性粗肿，皮温高，浅静脉扩张，左小腿可见巨大溃疡，约20 cm×10 cm大小，上覆大量黑色痂皮，痂皮下疮面肉芽不鲜，伴大量黄灰色脓腐组织，味臭，触痛明显。疮周见大片黑褐色色素沉着。左小腿腓肠肌紧韧，有挤压痛。右足背、胫后动脉未触及搏动，见图1～图3。彩超结果提示：右小腿动脉多处狭窄、闭塞；左髂静脉血栓形成，左下肢深静脉血栓形成，左股总、股浅、腘静脉小部分再通。肺动脉CT血管造影（CTA）检查：双肺动脉部分分支肺栓塞表现，右侧少量胸腔积液。血常规：中性粒细胞百分含量(NEU%) 73.1%，淋巴细胞百分比(LY%) 17.7%，红细胞计数(RBC) 4.29×1012/L，血红蛋白（Hb）121 g/L，红细胞沉降率（ESR）121 g/L，超敏 C-反应蛋白（hs-CRP） 10.09 mg/L，D-二聚体0.58 μg/mL。ANA谱3、抗核抗体ANA、抗心磷脂抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体及肿瘤标志物未见异常。诊断：下肢溃疡；血栓闭塞性脉管炎（TAO）；下肢深静脉血栓形成（DVT）；肺栓塞。入院后中医治疗以清热利湿、活血化瘀为原则，予四妙勇安汤加减（黄芪30 g，黄芩9 g，金银花30 g，红花6 g，连翘12 g，栀子9 g，紫草12 g，黄柏9 g，麸炒苍术12 g，赤芍15 g，当归15 g，玄参30 g，牛膝15 g，甘草9 g，水煎服200 mL，1剂/d），根据舌苔脉象及时调整组方，配合静滴乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液（浙江医药股份有限公司，国药准字H20053161）、奥硝唑氯化钠注射液（四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20060634）以抗感染，依诺肝素钠注射液（深圳天道医药有限公司，国药准字H20056848）0.6 mL/次，2次/d以抗凝，红花黄色素氯化钠注射液（山西华辉凯德制药有限公司，国药准字Z20050582）、注射用葛根素（瑞阳制药有限公司，国药准字H20010181）以活血化瘀，口服花栀通脉片（院内制剂，鲁药制字Z01080228）10片/次，3次/d，地奥司明片（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20058471）2片/次，2次/d，四黄洗药（黄连10 g，赤芍30 g，黄柏30 g，黄芩30 g，地丁50 g，大黄50 g，水煎外洗500 mL，1次/d）泡洗患肢，纠正电解质紊乱，根据疮面情况予庆大霉素纱布、生肌玉红油纱等交替换药。

图1 患者入院的肺动脉成像

图2 患者入院的双下肢情况

图3 患者入院的疮面情况

2 结果

治疗2月余，复查血常规(-)，D-二聚体(-)，hs-CRP(-)。复查彩超示：左髂总、髂内静脉大部分再通，髂外静脉微通，左下肢深静脉血栓形成，小部分再通，左大隐静脉小腿段血栓形成，大部分再通。患者左小腿破溃范围约3 cm×2 cm大小，疮面见大量红色肉芽组织。出院后1月随访，患肢疮面愈合，恢复良好。见图4～图5。

图4 患者出院的疮面情况

3 讨论

3.1 血栓闭塞性脉管炎与静脉血栓栓塞症 TAO是一种节段性和闭塞性炎性疾病，发病机制不明，与年轻人使用大量烟草有关[1]。其血栓形成多发生于中小动脉和浅静脉，大动脉和深静脉血栓形成少见[2]。Ohta等[3]研究328例TAO患者，其中并无下肢DVT患者。

静脉血栓栓塞症（VTE）的发生与蛋白C、蛋白S缺乏，肿瘤，外伤，吸烟，基因变异等多种因素相关，并与TAO有众多内在联系。在超过95%的患者中，烟草暴露是TAO发生发展的关键。本病例患者年龄尚轻，却有10年的吸烟史。尼古丁具有免疫抑制作用，通过抑制组织纤溶酶原激活物从内皮细胞的释放，使血液纤维蛋白原浓度升高，血小板活性增加，引起的全血黏度升高而诱发血栓形成前状态[4]。吸烟还会损害血管壁，增强血小板与血管壁相互作用，增加血栓形成性微血管闭塞和组织缺血的可能性[5]。

Ben等[1]报道了1例TAO并发股总静脉血栓，排除了引起DVT的其他原因，认为炎症与血栓形成相关。许多病理生理学观点支持炎症在血栓形成并发症中的特定作用[6-7]。TAO存在免疫和炎症机制，炎症会导致血小板、白细胞、内皮细胞活化及细胞间的相互作用，使内皮细胞功能障碍，造成正常内皮的生理抗凝功能和血管舒张特性的丧失[8]。Zheng等[9]研究109例TAO患者的凝血、抗凝、血液流变学等13种高凝参数，结果提示TAO患者存在高凝状态，易导致血栓形成。

目前，TAO合并VTE的治疗尚无系统的指南与共识。对TAO患者采取中西医结合个体化治疗，以“抑制炎性反应，去除炎性内容物，降低神经刺激痉挛水平，恢复血供”为原则[10]，急性期多针对性的应用抗生素抗感染为主，配合改善循环药物，其对炎症的抑制治疗亦与TAO导致VTE的诱因治疗相吻合。DVT的早期以抗凝为基本治疗，在充分抗凝的前提下尽早下地活动，抗凝治疗可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通，降低PE发生，同时，须充分了解VTE的诱发因素，选择适合的抗凝疗程及剂量[11]。对于本案例患者，建议出院后至少进行3个月抗凝治疗，并定期复查下肢静脉彩超查看血栓再通情况，若危险因素持续存在，可适当延长抗凝治疗。

3.2 静脉血栓栓塞症与下肢溃疡 静脉性溃疡是深静脉血栓形成后综合症（post-thrombotic syndrome，PTS）较为严重的表现。DVT患者中严重PTS（包括静脉溃疡）的发生率为5%～10%[12]，且1年内约26%～69%的患者会复发[13]，因而，其治疗对患者和医疗系统来说是挑战。

静脉性溃疡的危险因素包括年龄、高体重指数（BMI）、低体力活动、男性、吸烟、糖尿病、下肢动脉疾病及腿部外伤等[14]，由持续性静脉高压继发的慢性炎症性损伤引起[15]，可能由于原发性静脉瓣膜返流或继发于DVT[16]。广泛的DVT是PTS的危险因素之一[17]，其中近端DVT与严重PTS（溃疡以及静脉性间歇性跛行）的风险息息相关[18]。由遗传因素导致正常静脉壁结构的破坏和静脉高压，或深静脉血栓破坏了静脉瓣膜导致血管功能不全，血液中含铁血黄素的渗透性增加，改变皮肤质地和弹性，出现脂质硬皮症；由于白细胞捕获和微循环障碍，组织缺氧使皮肤发生溃疡[19]。

目前多数观点认为，抗凝和加压疗法可降低DVT后溃疡发生发展的风险。指南建议DVT发生后的2年内，每天穿2级压力弹力袜，PTS导致下肢严重水肿时使用间歇充气加压泵治疗，而顽固持久的下肢静脉溃疡，建议在局部护理和压力治疗的基础上，使用七叶皂苷类或黄酮类药物治疗[11]。除此以外，还应进行适当的小腿肌肉锻炼，以改善腓肠肌泵的射血能力和溃疡肢体的血流动力学[20]。Appelen等[21]发现2361例DVT患者使用弹力袜后PTS发生率显著降低（RR=0.62，95%CI=0.69～1.28，P=0.045）。Antignani等[22]研究31例既往股腘静脉血栓患者接受标准抗凝治疗，认为利伐沙班不仅对近期血栓有促纤溶作用，而且对导致受影响静脉完全再通的组织血栓也有促纤溶作用，并可保留静脉瓣膜结构，降低利伐沙班治疗患者PTS发生率。

本患者在治疗中加用活血化瘀、清热利湿的中药口服，配合疮面四黄洗药塌渍治疗，将中医内服、外治特色疗法与抗凝有效结合，取得了满意的治疗效果，中西医结合治疗可减少患者经济负担，改善生活质量，促进疾病痊愈。