心脏起搏器植入患者住院费用及影响因素分析*

——朱乐兰 袁筱祺 高 玮 冯 运*

近年来，冠心病在我国发病率越来越高，伴随而来的复杂性心律失常严重威胁着人民群众的生命质量。心脏起搏器植入是当前治疗各类心动过缓类心律失常疾病的常用手段。起搏技术的提高，心脏起搏治疗适应证的扩大，使心脏起搏器植入数量日益增加，与植入相关费用成为人们关注的重要问题。截至2014年，全球有超过350万患者植入心脏植入式电子设备(Cardiac Implantable Electronic Devices，CIEDs)，并且以每年超过600 000个速度增长[1]。目前，全世界每年要植入40多万台永久心脏起搏器，而我国每年植入心脏起搏器总量占世界约1/40[2]。为全面了解心脏起搏器植入患者住院费用，本研究以上海市某三甲医院心脏起搏器植入患者为研究对象，分析住院费用构成及影响因素，旨在为控制医疗费用不合理增长、减轻患者疾病负担提供参考，并为完善医保支付方式提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

资料来源于该院住院患者信息系统，收集2017年5月1日-2019年6月1日在心血管内科行永久心脏起搏器治疗的住院患者相关信息。纳入标准：(1)按照中华医学会心电生理和起搏分会于2010年制定并公布的《植入性心脏起搏器治疗-目前认识和建议(2010修订版)》要求，符合起搏器植入条件的患者；(2)无严重肝、肺、肾疾病。排除标准：孕妇及住院费用明显偏大、偏小或缺失。最终纳入660条患者住院记录。

1.2 统计方法

利用SPSS 21.0统计软件建立数据库，对患者住院总费用进行分层分析，应用Mann-WhitneyU检验、Kruskal-WallisH检验、多元线性回归分析等统计方法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象基本情况

660例起搏器植入患者中：男性314例(47.58%)，女性346例(52.42%)；年龄20岁～102岁，平均(76.76±10.84)岁；已婚628例(95.15%)，未婚3例(0.46%)，离异2例(0.30%)，丧偶27例(4.09%)；医保613例(92.88%)，公费2例(0.30%)，自费45例(6.82%)；无慢性病220例(33.33%)，患高血压347例(52.58%)，有冠心病23例(3.48%)，合并高血压及冠心病70例(10.61%)；好转584例(88.48%)，治愈42例(6.36%)，死亡3例(0.46%)，其他31例(4.70%)；单次住院时间3 d～91 d，平均(7.85±5.98) d，中位数为6 d，四分位数间距4 d。

2.2 起搏器植入患者费用构成

患者均次住院总费用为32 194.46元～330 696.87元，平均(81 396.26±26 063.39)元，中位数为79 300.22元，四分位数间距31 312.20元。其中，卫生材料费占比最高，为85.96%；化验费(3.63%)和治疗费(3.29%)次之。起搏器植入患者住院费用构成见表1。

2.3 不同年度患者住院费用比较

由表2可知，患者均次住院总费用和均次卫生材料费呈下降趋势，均次治疗费、均次检查费及均次化验费呈上升趋势，均次药费先降后升但总体呈下降趋势。心脏起搏器植入患者各年度各项住院费用除均次住院费(H=3.757，P=0.153)和均次其他费用(H=0.033，P=0.984)外，差异均有统计学意义(P<0.01)。

表2 不同年度起搏器植入患者住院费用比较

2.4 住院总费用单因素分析

二分类变量进行Mann-WhitneyU检验，多分类变量采用Kruskal-WallisH检验。结果表明，患者年龄、支付方式、住院天数对住院总费用影响具有统计学意义(P<0.05)，性别、婚姻状况、慢性病情况及出院情况对住院总费用影响不具有统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 起搏器植入患者住院总费用单因素分析

2.5 住院总费用影响因素多元线性回归分析

由于样本住院总费用呈偏态分布，对其进行对数转换，使其呈近似正态分布。以住院总费用对数值为因变量，以单因素分析中有统计学意义的因素为自变量，进行多元线性回归分析，检验标准α=0.05。结果显示，年龄、住院天数对住院总费用影响有统计学意义(P<0.05)，即年龄越小住院总费用越高，住院天数越长住院总费用越多。根据偏回归系数建立方程如下：Y=4.966-0.002X1+0.008X2，分析结果见表4。

表4 住院总费用影响因素多元线性回归分析

3 讨论

3.1 加强卫生材料费管控，加快推进DRGs付费改革

本研究表明，卫生材料费是患者住院费用的主要构成，占总费用的85.96%。单个起搏器最低价格为24 828元，最高为128 200元，而2019年全国居民年人均可支配收入为30 733元[3]。2003年，上海市医保政策规定应用国产或合资医用耗材所发生的材料费，先由参保人员按20%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险规定支付；应用进口医用耗材所发生的材料费，先由参保人员按30%比例现金自付，其余费用再按基本医疗保险规定支付。由此可见，除去医保报销外，患者需要承担费用仍然较高。因此，要想控制患者住院费用，必须加强对卫生材料费用的控制。医院层面应加强卫生材料预算约束、采购管理[4]，通过有效的公开竞价，降低卫生耗材采购成本；同时，督促完善医疗耗材使用制度，规范医务人员诊疗行为，严格控制卫生材料使用适应证，减少不必要耗材使用，加强耗材使用的精细化管理[5]。政府层面应尽快将起搏器纳入国家医保总局行动，完善基本医疗保险诊疗项目和医疗耗材目录，加快推进“4+7”带量阳光采购范围和品种；同时，推进医保支付方式分类改革，加快推进DRGs付费方式，结合分级诊疗政策，以DRGs病组为单位，实行费用单病种精细化控制，落实针对性管理[6]。

3.2 控制平均住院日，缩短住院天数

回归分析结果表明，住院天数是影响起搏器植入患者住院总费用的首要因素，缩短平均住院日是降低住院总费用的重要举措之一，这与王丹丹[1]研究结果一致。住院天数不仅是影响住院总费用的重要因素，也是反映医疗资源利用率和医院总体服务质量的关键指标。减少术前无效住院时间，缩短住院日，能直接减少床位费、护理费、药品费等，从而降低患者医疗总费用，减轻患者疾病负担。医院应确立医技科室检查和报告时限目标，加强检验科、放射科、超声科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查预约等待时间；强化临床科室配合，执行首诊负责制，严格落实会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性；合理安排手术，对手术患者接送及接台手术制订规范流程，确保心脏起搏器植入患者顺利手术，从而缩短患者平均住院天数。

3.3 调整相关医疗服务价格，体现医务人员技术劳动价值

本研究发现，2017年-2019年均次住院总费用和均次卫生材料费呈下降趋势，均次治疗费、均次检查费和均次化验费呈上升趋势，医务人员技术劳动价值得到了部分体现。现代医疗保障制度下的患者权益保障不仅取决于社会法律关系和社会医疗体制，还取决于医院以及医务人员的角色定位和价值取向[7]。价值决定价格，随着医务人员技术劳动价值投入不断增多，相关医疗服务价格也应有所增长。卫生管理者在考虑制定和调整医疗服务价格时，可以参照标准化的价值方法学体系[8]，明确技术劳务、物资和耗材等项目的价值构成，逐步理顺医疗服务价格[9]。医务人员技术服务费的增长改变了其收入来源占比，收入与医疗服务质量之间存在正相关关系，将收入与提供的医疗服务质量相结合，可以调动医务人员积极性[10]，从而促使医疗服务质量水平不断提高。

3.4 定期随访出院患者，关注生活质量改善

一般情况下，起搏器植入术后第1、3、6 个月到医院随访1次，以后每6个月随访1次。由护理人员建立起搏器患者随访档案，详细记录并专人保管[11]，内容包括患者姓名、性别、出生年月、通讯地址、联系电话、邮政编码、“心脏起搏器身份识别卡”交接时间、身份证号码、起搏器及起搏导线生产公司、型号、序列号、植入时间、术者姓名及术前心律失常类型等。早期的随访除常规检查起搏器工作状况外，应重点观察伤口愈合情况，皮肤切口处有无红肿、变色、渗出、疼痛，检查起搏器囊袋部位皮肤颜色、温度、张力变化等情况以及血糖控制情况。中后期的随访应全面检查起搏器所设定各项参数是否安全、合理、有效，包括频率、输出电压、脉宽、阻抗感知灵敏度、房室间期、心室心房不应期、模式转换功能、电池电量及预期使用期限等，确保起搏器处于最佳工作状态。每次随访要注意血糖控制情况及有无糖尿病等其他并发症。通过定期随访记录形成患者生活质量曲线，提醒医务人员与患者共同关注，从而不断提升患者生活质量。