取消药品加成对脑卒中患者费用和质量的影响研究*

——陈晰雯 曾剑英 卢 铭 陈思远 周吴平 简伟研*

脑卒中是全球第二大、我国第一大致死性疾病[1]。GBD(Global Burden of Disease，全球疾病负担) 2013年研究结果显示，中国伤残调整寿命年(Disability Adjusted Life Year，DALY)呈上升趋势[2]。DALY为881/10万～1 040/10万，处于较高水平[3]。我国脑卒中每年直接医疗费用高达100亿元，其中住院费用占比最高[4]，占直接医疗费用的64.90%；药品费用占直接医疗费用的40.1%[5]。为了调整医疗费用结构，控制总费用，规范医疗服务行为，2017年，我国各级公立医院全部取消药品加成，并同步开展了医疗服务价格改革。我国东部某市于2017年4月全面实施取消药品加成政策，并同步实施医疗服务价格调整配套方案。本研究分析了该市取消药品加成对脑卒中住院患者医疗费用和医疗质量的影响。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取我国东部某市“城镇职工医疗保险数据库”2014年1月1日-2018年12月31日的所有三甲公立医院脑卒中住院患者病例信息，包括患者编码、年龄、性别、就诊时间、主要诊断及ICD-10编码、次要诊断及ICD-10编码、费用指标和质量指标等。费用指标包括医疗总费用、药品费用、耗材费用、检查费用、医生服务费用和护理服务费用等，当年费用通过消费者价格指数调整到2014年的费用水平进行比较。质量指标包括住院时长和30 d再入院率。本研究通过主要诊断ICD-10编码类目筛选脑卒中患者(ICD-10编码为I63)。需要说明的是，身份证号为患者唯一识别信息，ICD 0-10代码为病种唯一识别信息，若同一患者因同一病种在30 d内于该市公立医院就诊，记为30 d再入院患者。

1.2 统计分析方法

按照ICD-10编码条目筛选患病率较高的3种脑卒中类型(多发性脑梗死、脑梗死和腔隙性脑梗死)进行单病种分析。

采用百分数(%)和均数进行描述性统计分析，计算各指标在各年份的变化情况。关注病例的性别、年龄和合并症指数(Charison Comorbidity Index,CCI)特征。CCI通过患者所有次要诊断计算，分数越高反映患者病情越严重，根据得分分为3组，0分为第一组，1分为第二组，2分及以上为第三组。

控制个体性别、年龄和CCI 3个混杂因素，对费用指标采用对数线性回归分析；对住院时长指标进行对数线性回归分析，对30 d再住院率指标采用线性概率分析。建立模型Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+β4X4+ε，其中，Y表示各医疗费用指标和医疗质量指标，费用指标和住院时长指标取对数后纳入模型，30 d再住院率指标以虚拟变量形式纳入模型。当Y=1时，表示30 d再入院率；Y=0时，表示30 d未再入院。X1为年份，X2、X3、X4分别为性别、年龄和CCI。本研究统计分析使用Stata MP 14.0软件。

2 结果

2.1 研究对象基本特征

本研究共纳入78 208例脑卒中住院患者。其中，多发性脑梗死17 697例，脑梗死34 036例，腔隙性脑梗死11 632例。具体如表1所示。

表1 2014年-2018年脑卒中病例基本信息

2.2 脑卒中患者费用指标和质量指标均值情况

脑卒中患者次均总费用22 822.89元，其中药品费用占比最高，为41.29%；其次是检查费用(25.00%)。平均住院时长为14.16 d，30 d再入院率为15.77%。在3种脑卒中类型中：多发性脑梗死的住院时长最长(14.54 d)，30 d再入院率最高(22.07%)，次均总费用最高(23 987.50元)；脑梗死的药占比最高(43.17%)；腔隙性脑梗死的次均总费用最低(16 858.27元)，药占比最低(39.03%)，检查费用占比最高(31.58%)，住院时长最短(12.64 d)，30 d再入院率最低(6.28%)。见表2。

表2 不同类型脑卒中住院病例费用指标及质量指标均值情况

2.3 脑卒中患者费用指标和质量指标变化情况

回归分析显示，改革后，脑卒中患者的次均总费用、药品费用和耗材费用显著下降(P<0.01)，次均医生服务费用、护士服务费用和检查费用显著上升(P<0.01)，2017年-2018年住院时长显著下降(P<0.01)，30 d再入院率显著下降(P<0.01)，见表3、表4。

表3 2014年-2018年脑卒中住院病例各项费用指标回归分析

单病种分层分析显示，改革后，多发性脑梗死、脑梗死、腔隙性脑梗死的各项费用及住院时长变化趋势与脑卒中一致，但腔隙性脑梗死患者30 d再入院率变化趋势与脑卒中相反，呈上升趋势(P<0.01)，见表4。

表4 2014年-2018年脑卒中和腔隙性脑梗死病例医疗质量指标回归分析

3 讨论

3.1 实行按绩效付费调整费用结构

该市取消药品加成后，脑卒中住院患者次均药品费用和次均总费用均显著下降，医护服务费用显著上升，这与政策预期相符[6-8]。同时与配套实施的医疗服务价格调整方案有关，上调了护理等体现技术劳务价值的项目价格，降低了大型设备检查项目价格。但改革后脑卒中住院患者检查费用仍呈显著上升趋势。这与政策预期不符，原因可能与供方行为有关。脑卒中患者药占比较高，取消药品加成使医生及医院面临较大经济压力，可能将失去的药品收入转移到其他项目费用上，而较高的检查占比使供方更易将经济压力转移到检查费用而非耗材费用上[9]，但由于检查项目在定价上的约束大于耗材，故整体费用得以控制。

在质量指标方面，取消药品加成后，脑卒中患者住院时长显著下降，与政策预期相符。这是由于公立三甲医院的病源较多，更多患者得到住院治疗将有利于压缩次均成本，在次均总费用下降的情况下，通过规模效应降低成本从而保证医院收入。脑卒中患者30 d再入院率显著下降，可能由于供方行为被规范后显著降低了卒中复发率。

取消药品加成政策及医疗服务价格调整配套政策的落实，已初步实现“控费提质”的目标，但仍存在药品费用向检查费用转化的现象。因此，仅依靠政策不足以规范供方行为，未来还需依靠支付方式改革[10]。如按绩效付费，依据质量指标进行绩效考核，依据考核结果拨付医保费用。宁夏通过实行按绩效付费制度，显著降低了抗生素使用率，降低了总费用[11]。按绩效付费引导供方主动提高医疗质量以获得收入，以此实现供方与支付方双赢目的。

3.2 整合资源提升医疗质量

从病种来看，腔隙性脑梗死30 d再入院率在改革后显著上升，这可能与其预后良好但易反复发作的特点有关。这提示平均住院日的显著缩短可能给患者预后带来不良影响，应更加关注患者出院监测与评估。

因此，建议相关部门进一步改善医疗卫生系统运作模式。腔隙性脑梗死更适于社区治疗，可在家中进行早期锻炼并在必要时辅以抗凝药物治疗。有研究表明，腔隙性脑梗死的社区治疗治愈率高于住院治疗治愈率，而社区治疗费用低于住院治疗费用[12]。同时可通过上下转诊方式分流患者。根据各级医院功能定位，系统化地整合医疗资源，在各级医疗机构层面上实行有效激励制度，也将与价格调控政策产生协同作用。

3.3 本研究局限

本研究发现，取消药品加成政策对降低脑卒中患者医疗总费用，调整费用结构，缩短平均住院日均有明显作用。但存在以下局限：(1)本研究仅对时间指标变化进行对比，无法设置对照组实现平行对比；(2)缺少中长期观测。本研究观察改革后两年与改革前3年的差异，观察期较短，分析政策的影响还需要持续关注中长期指标的变化。