托管模式下医疗联合体内部运行机制实践与思考*

——马秀华 马新翠 吴利纳

医疗联合体(简称医联体)是推进分级诊疗制度的重要抓手，各级医疗卫生机构在医联体体系内，按照不同的功能定位开展相关工作，逐步实现患者在医联体内的三级医院进行救治,在社区、一二级医院、康复院或护理院进行康复,在社区或居家能得到家庭医生团队服务的需求[1]，以形成合理的就医秩序。医联体的高效、有序运转需要良好的内部运行机制来推进，国家及地方政府部门出台了多项医联体、分级诊疗等相关指导意见等，如国办发〔2017〕32号文、京卫医〔2017〕122号文等[2-3]，为医联体运行机制的建立指明了方向。本研究积极探索托管模式下紧密型医联体在人力资源、医疗质量、双向转诊、统筹管理方面的运行机制，并就医联体工作的进一步推进提出了建议。

1 具体做法

1.1 医联体组建

北京市大兴区人民医院为三级综合医院，大兴区区域医疗中心，承担区域内医教研防职能。榆垡卫生院和北臧村卫生院均为一级医疗机构、社区卫生服务中心，承担公共卫生和基本医疗职能，分别于2015年初和2017年末被大兴区人民医院(核心医院)托管，成为榆垡院区和北臧村院区。

组建的紧密型医联体形式为一个核心医院、两个托管院区，其中核心医院主要承担区域内疑难复杂疾病的诊治以及急危重症患者的抢救工作，并将急危重症恢复期和稳定期患者、术后恢复期患者下转至两院区。两院区承担本辖区患者的门诊初筛、基本医疗、下转患者的延续性医疗和康复服务等。

1.2 管理架构

统一法人管理，由核心医院院长担任上述三家医院的共同法人，派驻核心医院班子成员兼任两院区执行院长，全面管理被托管院区。坚持以“五不变、一统一”为基本托管原则。即公益性、人员编制、财产归属、属地政府及相关部门监督指导、群团组织隶属关系和组织构架不变，实施核心医院统一管理模式，发挥集约优势，实施医疗资源共享、利益共享及责任共担，推进管理同质化。建立并完善医联体内部“三重一大”决策机制和议事规则，由核心医院和被托管医院共同决策两院区的发展规划、年度财务预决算、大型仪器设备购置等重大事项。

1.3 管理机制

建立并完善以现代医院管理制度为引领的文化融合机制。2018年以落实《建立现代医院管理制度建设的指导意见》精神为主线，建立核心院区和被托管院区行政后勤科室“一对一联系机制”和定期沟通机制，共同推进医联体内部现代管理制度体系建设，并结合两院区工作实际和区域特点，开展系列制度宣贯与培训，增强内部管理融合和管理同质化。建立医联体内控流程，在预算审批、设备采购维修、安检巡查、信息化建设等方面实现一体化管理。同时，在被托管医院悬挂核心医院标志，共享核心医院的历史、医疗、文化等品牌，提升百姓对被托管医院的认同感。

1.4 运行机制

建立突出重点和区域特色的学科建设机制，促进优质资源下沉，根据被托管院区的地域特点和发展规划，确定被托管院区的重点发展学科，选派核心医院专科主任到被托管院区兼任学科主任，选派学科骨干担任学科主任助理，承担其学科建设和人才培养任务，带动提升学科建设及技术水平。

建立上下联动和垂直一体的人力资源管理机制和双向转诊机制，促进资源共享。推进人力资源的垂直一体化管理，实施人事一体化管理，并在信息系统方面给予支持，提升管理效率。打通三院区内诊间预约通道，核心医院为两院区预留预约号源，实现三院区畅通的精准诊疗预约服务。同时加大辅助科室支持：核心医院设立区域心电、影像等远程转会诊平台，为两院区预留大型检查专用时段，增加两院区药品种类，并对之进行常用处方管理，以及药物合理使用培训，以期为患者提供均质化服务。

建立持续改进与定期督导相结合的质量管理机制，提高质量管理同质化水平。建立每月质控督导和质量改进评价机制，定期开展下转患者质量追访和疑难患者病例讨论，确保患者安全。成立联合督导小组，每半年开展1次联合督导、质量督查等，帮助其树立科学的质量持续改进理念，提高质控意识和管理能力。

1.5 运营机制

托管后委托会计师事务所对乙方的经营运行状况进行评估和资产清点，签署确认书，生效前存在或发生的债权债务由乙方承担并自行处理。每年委托双方认可的会计师事务所对乙方财务收支情况进行审计，并以此作为收益分配的依据。甲乙双方员工可根据工作需要、岗位设置进行统一调配，绩效待遇执行所在岗位分配方案，由所在医院予以支付。

2 托管成效

2.1 托管后基层卫生院综合能力明显提升

榆垡院区自托管以来，建筑面积由10 988.1 m2扩增至15 488.8m2，人员数由173人增长至185人，年总诊疗量由105 094人次增长至130 365人次；年出院患者数由115例增加至301例；经过3个院区管理团队和业务骨干共同努力，妇产营养门诊、二级助产机构顺利通过验收；中医馆正式投入使用，服务量和效率持续提升。

北臧村院区自托管以来，实现新址搬迁及搬迁前后的设施改造及设备更新，办公场所由3 000 m2的平房迁至5 035 m2的楼房，人员数由92人增长至113人；学科实现跨越式发展；2018年急诊开诊、综合病房启用和中医康复特色门诊陆续建成，年诊疗量由21 936人次增长至44 934人次，出院患者数实现零的突破，2018年共收治8例，出院5例。

2.2 托管后基层卫生技术人员素质和学科能力明显提升

经托管前后数据对比结果显示：两院区本科学历人员由33.5%增至51.4%，研究生学历人员由0%增至1.9%，高级职称人员由3.7%增至10.4%。学科建设上增加了二级助产、中医馆、康复病房、急诊专科等，并开展了上下转诊。详见表1～表3。

表1 托管前后两院区卫生技术人员素质对比[例(%)]

2.3 托管前后两院区患者满意度明显提高

因北臧村院区涉及到地址搬迁，服务群体变化明显，南院区涉及选取托管前后均在该院区就诊的患者，难35例患者进行预调查，Cronbach's α系数为0.715。采取SPSS17.0软件进行数据录入、整理与分析，对患者满意度采用均数±标准差描述，采用配对t检验进行统计推断度较大，故根据年门诊量情况，选取北臧村院区患者30人，南院区患者90人进行调研。数据分析结果显示：患者满意度由(23.31±4.69)分增至(28.88±1.74)分(详见表4)。

表2 托管前后两院区运营状况对比

表3 托管后两院区学科建设及双向转诊情况(2018年度)

表4 托管前后两院区患者满意度对比分)

3 讨论

3.1 良好的运行机制是医联体建设的内在推动力

以制度文化为引领的管理机制推进了同质化发展。统筹管理机制可以使核心医院与两院区在人才、设备、物品等方面的医疗资源得到优化整合，并使医联体单位在医疗、财务、后勤与文化等方面的管理走向同质化，改善百姓的就医体验。

人力资源管理机制提供了人才保障。被托管医院(一级卫生院)在分级诊疗体系中担负重要职能，优化其人力资源，是实现功能定位的首要步骤。核心医院通过实施人力资源垂直管理、人事一体化管理思路，选派优秀员工长期驻扎，组建业务专家团队下沉，同时重点岗位实施轮岗，形成纵横交错、上下联动的人力资源管理体系，较快提升了两院区人员的整体素质和综合能力。

双向转诊机制畅通了转诊通道。医联体内患者的上转与下转，是各级医院功能定位与分级诊疗的直接体现。通过疏通双向转诊通道，同时在大型和特殊检查项目、检查结果、辅助检查方面实施资源共享，并在药品供应上实现对接，保证重点环节转诊路径的畅通。

质量管理机制降低了医疗风险隐患。通过统一规范的管理制度、质量标准，并进行持续性督导，保证了医联体内部质量管控的一致性，核心医院与两院区科室间疑难病例讨论、追访、用药指导等互动，保证了患者治疗、康复的连续性和规范性，降低了医疗风险。

3.2 运行机制仍有较大探索空间，需要在管理和政策方面予以支持

在医联体探索过程中，应建立合理的利益分配机制、信息资源共享机制、有效的激励考核机制等，确保医联体稳妥推进[4]。核心医院在人才、设施设备等优质资源相对紧缺、被托管医院业务能力相对较低的情况下，如果没有恰当的激励措施，就不能充分调动医院及个人的积极性。建议：首先，政府有关部门应完善财政补偿措施，设立医联体建设专项补助资金，对于切实履行责任的医联体单位，给予相应的补助和奖励，以激发其积极性[5]。其次，上级行政管理部门可调整考核方式，从个体考核调整为以医联体整体的考核，医联体内医保费用支付方式改革为捆绑支付等[6-7],让医联体单位树立“一荣俱荣，一损俱损”的整体团队观念。第三，核心医院管理部门在上级部门的指导下梳理医联体建设过程中的重点环节，从双向转诊、资源下沉、医疗技术开展等方面建立内部绩效指标，健全医联体内部考核与薪酬激励制度[8]，充分发挥绩效杠杆的作用。

协同建立医联体转诊规范。建议应更好发挥政府行政干预作用，实现行政管理一体化和医疗质量管理同质化，将医联体内医疗质量控制标准和评价标准、双向转诊标准、诊疗流程通过制度统一起来[9]。有文献指出，医疗服务各方对于“小病”和“大病”的界定并不一致[10]，概念相对模糊。为有效引导就诊秩序，可借助临床路径、循证医学、疾病诊断相关分组等医学规范，规定转诊疾病种类、时间，并结合医疗风险和疾病综合复杂程度，对特定疾病(如肿瘤等)建立标准化的转诊规范或指南[11]。

此外，加强政策宣传，提升医务人员和居民对医联体知晓率和支持度，对于转诊患者，应耐心解释，做好沟通。在大家的共同努力下，不断推进医联体建设的纵深发展，最终促进分级诊疗格局的形成。